委托单位名称：_____________
地址：__________________29街区
法定代表人姓名：____ 职务：局长
受委托人姓名：____ 性别：男 电话:__________ 单位：______________
受委托人姓名：_____ 性别：男 电话：__________ 单位：______________
现委托____、____在我单位与_________行政诉讼案中，作为我方的委托代理人。
委托权限：代为送交相关文书、代为出庭。
委托单位： ________________
法定代表人签名：
20__年_月_日