甲方：
乙方：
为了加强房屋管理，规范房屋使用秩序，明确双方的责任和义务，创造整洁、文明、安全、方便的环境，按照房屋使用“安全第一、预防为主”的原则，经双方共同协商，特签订一下安全责任书。
一、甲方的义务
1.甲方无偿提供房间给乙方使用,时间从年年月日。
2.甲方应定期检查使用房屋的使用情况，对使用房屋实施安全检查，经检查发现使用房屋存在须有乙方整改的情形时，应向乙方通知整改。
二、乙方的义务
1.乙方负有使使用房屋的整体结构及原貌完好无损的责任。不得私自拆除和改建房屋、不得加大房屋的负载、不得在承租屋内外违法搭建建筑物、构筑物。乙方如需对使用房屋进行装修的，装修方案必须经甲方书面批准后实施。
2.乙方应按国家有关规定配置必要的消防器材和防盗设施，做好防火、防盗、用电、用气的安全工作。严禁违反规定私自接、拉电线和随意加大用电负荷或改变保险装置。
3.乙方不得擅自占用、移装共用设施、设备。乙方如需对使用房屋内的配电、供水等设备设施进行改造或变更的，必须征得甲方书面同意。
4.乙方应保持使用房屋及周围环境的整洁;不得产生本市允许标准外的噪音;严禁在使用房屋内使用和存在不符合安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品。
5.乙方不得利用使用房屋从事任何违法犯罪活动。
三、乙方的责任
1.如因乙方的下列行为，造成安全事故或财产损失的，由乙方承担全部责任：
(1)乙方未及时向甲方提出维修请求;
(2)应由乙方承担维修义务而乙方未予及时维修;
(3)乙方未经甲方书面许可，对使用房屋进行装修或对设备、设施改造;
(4)乙方未经甲方书面许可，将房屋部分或全部转租他人;
(5)其他使用合同或本责任书限制或禁止实施的行为。
2.乙方在接到甲方发出的书面整改通知后，应即时进行整改。如因乙方整改不及时或整改措施不到位，造成人员安全事故或财产损失的，由乙方承担全部责任。
3.在乙方使用房屋过程中，由于乙方原因出现人身事故、生老病死或伤亡，安全事故或财产损失的，由乙方承担全部责任。
四、其他
1.本责任书于双方签订房屋使用合同同时签订，有效期自使用合同签订之日起至乙方腾空使用房屋并交还甲方时止。
2.本责任书一式两份，双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：(盖章)
年月日
乙方：(盖章)
年月日