无债务纠纷女方离婚协议模板（9篇标准版）

无债务纠纷女方离婚协议模板篇1

协议人(男方)：______________身份证号：_________________________

协议人(女方)：______________身份证号：_________________________

一、_______与_______自愿离婚。

二、子女的抚养

1、双方于_______年_______月_______日生育一女儿，取名：________，于_______年_______月_______日生育一儿子，取名：_______。离婚后儿子及女儿随_______直接抚养生活。

2、_______方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)。

3、_______方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次，可以带儿子及女儿去玩耍，每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天，于当天晚上22点前由_______方送回住处。儿子或女儿年满十周岁时，随_______方一起生活由儿子或女儿决定。

4、_______方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时，另一方必须无条件的配合，不许设置其他任何条件拒绝_______方探望。如拒绝_______方探望达三次以上(包含三次)的，小孩抚养权变可更为由_______方直接抚养生活，由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由另一方方承担。

5、离婚后如_______方有对儿子或女儿虐 待等行为的，或_______方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的，小孩抚养权变更为由另一方抚养。

三、夫妻共同财产的分割

1、双方各自名下或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有，双方各自名下的存款归各自所有。

2、婚姻期间所购买的家具、电器全部归_______方所有，由_______方全权处置。

3、债权与债务：婚姻期间，双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务，各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的，受损失方可以向对方追偿。

四、其他

本协议履行过程中，如有任何争议的，交由_______方所在地的人民法院依法审理。

上述协议事项，双方保证切实履行。协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方(签字/盖章)：____________________女方(签字/盖章)：____________________

________________年________月_______日________________年________月_______日

(本协议一式_______份，当事人双方各执_______份，交婚姻登记机关存档备案_______份)

无债务纠纷女方离婚协议模板篇2

男方：某某，男，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：

女方：某某，女，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：

男方与女方于 年 月认识，于 年 月 日在 登记结婚，婚后于 年 月 日生育一儿子/女儿，名 。因 致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿 由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费 元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共 元，双方各分一半，为 元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方/男方。⑵房屋：夫妻共同所有的位于___的房地产所有权归女方所有， 房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于 年 月 日前一次性补偿房屋差价 元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金 元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费 元。上述男方应支付的款项，均应于 年 月 日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金 元给对方(/按 支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向___人民法院起诉。

男方： 女方：

签名：签名：

年 月 日 年 月 日

无债务纠纷女方离婚协议模板篇3

男方：_____汉族，____年__月__日生，住__________，身份证号码：________________。

女方：______，汉族，____年__月__日生，住__________，身份证号码：________________。

男女双方于____年__月__日在__________婚姻登记部门办理结婚登记手续，结婚证号码__________，婚后于____年__月__日生育一个儿子(女儿)，名______。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方就自愿离婚事宜达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

1.儿子(女儿)______由__方抚养，随同__方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费等)由对方全部负责，对方应于____年__月__日前一次性支付____元给__方作为儿子(女儿)的抚养费/对方每月支付抚养费__元，__方应于每月的1--5日之间交到__手中或转入指定的______银行，账号：____________)。如果女方(儿子)抚养期间产生一次性大额支出的，双发可以在协商解决。

2.在不影响孩子学习、生活的情况下，__方可随时探望对方抚养的孩子(、男方每月可探望儿子(女儿)一次或带孩子外出游玩，但应提前通知抚养孩子一方，抚养孩子一方应保证另一方每月探望孩子的时间不少于一天。)。

3.抚养费支付到女儿(儿子)年满18周岁。超过18周岁以后，确定有必要支付抚养费的，男方双方再另行协商确定支付数额和支付时间。

4.离婚后一年内子女户口迁移，对方应积极配合办理，如拒绝配合，赔偿经济损失__________元。

5.离婚后，乙方未经甲方书面同意，不得改变女儿(儿子)姓氏。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方确认无共同存款，双方各自名下的存款保持不变，归各自所有。

(2)房屋：夫妻婚后共同购买所有的位于_____市_______路的住房一套，该房购房时首付万元，剩余贷款万元，现协商所有权归___方所有，过户取得房屋所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。如方不配合办理过户手续造成不要的损失，需赔付方万元。

(3)车：夫妻共同所有的一辆汽车归___方所有，取得汽车所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。

(5)其他财产：男女双方共有的家电及家具总折价万元，现协议归方所有，由方一次性给付方现金万元。婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议财产分割基于上列财产为基础，任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移除上述所列财产之外的财产，或在签订本协议之前___个月有隐瞒、虚报、转移的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产的全部份额，并追究相关法律责任，且隐瞒、虚报、转移财产的一方无权分割该部分财产。

六、离婚后，一方不得干预另一方生活，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金__________元人民币。

七、违约责任的约定。

任何一方不按本协议约定期限支付款项义务的，应付违约金____元，于知道违约事实后一个月内付清。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向相关人民法院起诉。

男方：

____年__月__日

女方：

____年__月__日

无债务纠纷女方离婚协议模板篇4

男方姓名：___________出生年月：___________民族：___________身份证号：___________住址：___________

女方姓名：___________出生年月：___________民族：___________身份证号：___________住址：___________

双方于____年____月____日在___________办理结婚登记手续，并生有1名婚生女(20__年____月____日出生)

现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：

一、双方自愿解除夫妻关系。

二、婚生女由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)_元

女方应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为。

男方每个月可以探望婚生女____次，也可以到学校探望，每周可与婚生女共同居住____天，寒暑假可以共同居住_天，女方有协助的义务。

探望权的行使权以不影响学业为准。

任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的`权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、财产分割。

(1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定：

双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

婚前财产：

男方;__________

女方：__________

婚姻存续期间个人债权债务：

男方：__________

女方：__________

(2)女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件，总计约_元

银行存款_元，归女方_元，男方_元;运营出租车，归女方_元，男方_元。无共同房产。

(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

四、男方确认给女方经济补偿_元。

五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金_元。

六、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效

八、双方对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

九、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：__________女方：__________

____年____月____日____年____月____日

无债务纠纷女方离婚协议模板篇5

女方：________，女，生于________年________月________日，汉族，住址：________________，联系电话：________。身份证号码：________________

男方：________，男，生于________年________月________日，汉族，住址：________________，联系电话：________。身份证号码：________________

因双方性格不和，已无和好可能，经夫妻双方自愿协商一致达成如下离婚协议：

一、男、女双方自愿离婚。

二、子女由女方抚养。(男方每月支付抚养费元，男方应于每月________日前将儿子的抚养费交到女方手中)。

三、婚后财产分割：男女双方离婚后，男方所有的存款、车、房子归女方所有，男方不再持有。

四、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自机构颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，存档一份。

五、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协议不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：______________女方：________________

________年________月________日

无债务纠纷女方离婚协议模板篇6

男方：

女方：

男女双方于________年______月______日在______民政局(办)办理结婚登记手续。因协议人双方性格不合，夫妻感情破裂，无法继续共同生活，已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、男女双方自愿离婚。

双方承诺自婚姻登记机关收到离婚登记申请之日起30日内，任何一方不愿离婚的，可撤回离婚申请。离婚冷静期过后三十日内，双方亲自到婚姻登记机关申请颁发《离婚证》。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1—5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的____银行帐号：_______________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

1、【存款】双方婚姻关系存续期间，目前共有存款____元，其中男方账户____元，女方账户____元，双方同意，____方在本协议签订之日起3日内给付____方____元。

2、【房产】双方有夫妻共同财产坐落于____路____小区____室商品房一套，价值人民币____万元，现协商归女方/男方____所有，由女方/男方一次性给付男方/女方____现金____万元，此款项在本协议签订后的7天内付清;此房内的家用电器及家具归女方/男方____所有。产权证业主姓名变更手续自离婚后一个月内办理，男方/女方必须协助女方/男方办理变更的一切手续，过户费用由女方/男方负担。

3、【户口】男方应在____个月内迁出户口。

4、【车辆】双方目前有____牌汽车一辆，车牌号为____，登记在女方/男方名下，该车辆离婚后由男方/女方所有，男方/女方一次性补偿____元给女方/男方，于签订本协议之日起____日内支付，女方/男方在收到补偿款后一个月内配合男方/女方办理变更登记手续。

5、【股权】男方/女方持有的____公司____%股权，在离婚后仍归男方/女方所有，男方/女方就此向女方/男方支付人民币____元补偿款，该款项于双方领取离婚证之日起____日内一次性支付完毕。

6、【虚拟财产】各网络平台具有财产权益的网络账号归____方所有，并可以继续使用原有名称，每个季度或年度向另一方支付不低于对应的收益____元，且每年底应按照平台官方统计收入的____%向另一方分红。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务，如任何一方对外负有债权的，无论何时发现，另一方均有权平分;如对外负有债务的，则由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第二条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基更任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因乙方生活困难，甲方同意一次性支付补偿经济帮助金元给乙方。鉴产甲方要求离婚的原因，甲方应一次性补偿乙方精神损害费一元。上述甲方应支付的款项，均应于一年一月日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应按照年利率___%支付违约金，并赔偿对方因此遭受的其他损失(包括但不限于诉讼费、律师费、公证费、鉴定费、评估费、差旅费等)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

九、送达地址

该协议载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、法院送达诉讼文书的地址，因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址，导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的，相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。

男方地址：

女方地址：

十、如本离婚协议书标准格式生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：________

女方：________

无债务纠纷女方离婚协议模板篇7

协议人(男方)：______________身份证号：_________________________

协议人(女方)：______________身份证号：_________________________

协议人_______向双方于_______年_______月_______日在_______民政局办理结婚登记手续，结婚证号为：_____________________。现因感情不和等原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依我国《民法典》的规定达成如下协议：

一、_______与_______自愿离婚

二、子女的抚养

1、双方于_______年_______月_______日生育一女儿，取名：________，于_______年_______月_______日生育一儿子，取名：_______。离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。

2、男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)。

3、女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次，可以带儿子及女儿去玩耍，每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天，于当天晚上22点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或春节等节假日探望的，女方可提前与男方协商，双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时，假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。

4、女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时，男方必须无条件的配合，不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上(包含三次)的，小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活，由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。

5、离婚后如男方有对儿子或女儿虐待等行为的，或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的，小孩抚养权变更为由女方抚养。

三、夫妻共同财产的分割

1、双方各自名下或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有，双方各自名下的存款归各自所有。

2、婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有，由男方全权处置。

3、债权与债务：婚姻期间，双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务，各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的，受损失方可以向对方追偿。

四、其他

本协议履行过程中，如有任何争议的，交由女方所在地的人民法院依法审理。

上述协议事项，双方保证切实履行。协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方(签字/盖章)：____________________女方(签字/盖章)：____________________

________________年________月_______日________________年________月_______日

(本协议一式_______份，当事人双方各执_______份，交婚姻登记机关存档备案_______份)

无债务纠纷女方离婚协议模板篇8

男方：______，汉族，____年__月__日生，身份证号：________________

女方：______，汉族，____年__月__日生，身份证号：________________

男女双方于___年__月__日在_________登记结婚，婚后于____年__月__日生育一个儿子(女儿)，名______.现在夫妻双方的感情已完全破裂，已无和好的可能性，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

(1)儿子(女儿)______由__方抚养，随同__方生活，抚养费______元(含托养费、教育费、医疗费等)由__方应于每月的1—5日之间交到__方手中或转入指定的______银行，账号：_____________。如果儿子(女儿)抚养期间产生一次性大额支出的，双方可再协商解决;

(2)抚养费支付期间，如果__方不能按时支付的，每天加收万分之五的赔偿金;

(3)抚养费支付到儿子(女儿)大学毕业为止，大学毕业后确定有必要支付抚养费时，男女双方协商确定支付数额和支付时间;

(4)在不影响孩子学习、生活的情况下，__方可随时探望对方抚养的孩子(女/男方每月可探望儿子(女儿)一次或带孩子外出游玩，但应提前通知抚养孩子一方，抚养孩子一方应保证另一方每月探望孩子的时间不少于一天。)。

(5)男、女双方任何一方对儿子(女儿)身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或终止，取消探望权。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方(女方)应于____年__月__日前一次性支付____元给女方(男方)。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于____________的房地产所有权归___方所有，过户费有___方负责;取得房屋所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。

(3)车：夫妻共同所有的一辆汽车归___方所有，取得汽车所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。

(4)生意：以___方为法人的商业活动，由___方全权处理，任何盈利与债务都与另一方无关。

(5)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

(1)男女双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务。

(2)今后若发现，谁经手谁负责，若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的，可向对方全额追偿。

五、男女双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

六、本协议书一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效双方各执一份，一份交婚姻登记处备案。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方： 女方：

___年__月__日 ___年__月__日

无债务纠纷女方离婚协议模板篇9

协议人：____，男，____年____月____日出生，____族，住____市____路____号。

协议人：____，女，____年____月____日出生，____族，住____市____路____号。

因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂。现双方就离婚一事自愿达成如下协议：

一、双方自愿离婚。

二、夫妻共有财产及分割如下：

夫妻婚后购有坐落在____市____路____号的楼房____套，目前在____名下。现____同意该套房产归____所有，由____给付____房屋折价款____万元，双方在民政局办理离婚手续后，____先行支付____万元。____在收到该笔款项后，____日内配合____办理过户手续。房屋更名为____后，____在____日内将剩余的____万元支付给____。

____若不按时支付，每逾期____日按逾期支付数额的日万分之____支付逾期违约金。若由于____不予配合____办理房产转移而给____带来的不必要的损失，____须双倍返还所收款项。

房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价____万元，归____所有，____向____支付____万元。

夫妻银行卡存款归各自所有。

三、夫妻共同债务及分担：

夫妻无共同债权及债务。

四、子女抚养及另一方的探视方式：

1、____与____在婚后育有____，____同意____由____抚养，____每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)____元，在每月____号前付清，直到____年满____周岁止。如____考上大学，产生的相关费用双方各自负担____(包括生活费、教育费及医疗费)。

2、____拥有探视权。每月____次。可在每月的________点接____到其居住地，于________点送回____居住地。如临时或春节探望，需提前____天与____协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。如____行使探视权之日正好遇到____上课，为不影响____的学习，该时间调整到下一周或由____送____到上课地点。

本协议一式____份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方签名：________女方签名：________

____年____月____日____年____月____日