德兴市新农合门诊统筹服务协议书

甲方：_________ 德兴市新农村合作医疗管理中心乙方：_____________________

为了进一步落实新型农村合作医疗政策，确保农民得到更多的实惠，经甲方审定，乙方为德兴市 年度新农合门诊统筹定点医疗机构，为明确甲乙双方的职责、权利和义务，确保门诊统筹安全运行，经甲、乙双方商定，签订本协议。

第一条乙方应严格遵守有关新农合政策和《德兴市新型农村合作医疗门诊统筹实施方法》（试行）。

第二条乙方应认真贯彻执行国家基本药物制度，并将基药价格进行公示，同时要确保药品质量和用药安全。

第三条乙方应严格控制门诊次均费用，做到合理治疗、合理用药。应遵循“能吃药的不打针，能打针的不输液”的原则，门诊输液率不得超过40%，每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过两个品种，从而防止门诊费用不合理上涨，保障参合农民利益不受侵害。第四条乙方为参合农民看门诊时应认真核对其身份和证件，严格杜绝人证不符、借卡看病、冒名顶替现象。

第五条乙方为参合农民看门诊时，每人每天只能享受一次门诊统筹补偿，当天看病当天补偿。

第六条乙方为参合农民看门诊时应完整填写门诊日志，开好门诊处方，门诊处方一式两联，经药房划价后，一联由乙方留存，一联经病人或家属在处方上签字确认后会同门诊统筹补偿单报送甲方审核保账。门诊统筹报销汇总表一式三份，一份由甲方财务报账，一份附门诊处方留存备查，一份由乙方留做存根。

第七条乙方应将参合农民获得的门诊补偿情况按月在醒目位置张榜公示，接受群众监督。

第八条甲方应在规定时间内对乙方所报资料进行复审，并及时将复审后的补偿金额划拨给乙方。

第九条乙方全年一般诊疗费补偿不得超过元，药品费补偿不超过进基药金额的60%。

第十条乙方如在用药、收费、补偿等方面有违规行为，甲方将按相关规定对乙方进行处罚，对严重违规违纪的将依照有关法律法规严肃处理，并取消乙方门诊统筹定点资格，直至取消乙方执业资格、当事人执业医师资格和乡村医生执业资格。

第十一条本协议在双方执行期内，如遇政策性调整，按调整后的政策执行。

第十二条本协议有效期一年，自 年元月1日起至 年12月31日止。

第十三条本协议一式叁份，经甲乙双方负责人签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交由乡镇农医所备案。

甲方：______________乙 方：_______

负责人签字：负责人签字：

联系电话：___________________ 联系电话：___________________

二0一五年_____年_____月_____日