2月医疗质量考核小结

2月_日，对全院临床及辅助科室进行了为期1

天的医疗质量考核检查。此次检查以《医疗质量考核标准（试行）》为考核依据，采取查看资料及实施记录、现场抽查、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。现将考核结果反馈如下：基本情况分析

存在问题分析一、病历质量管理

目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进：1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断。

2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草。3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足；中医四诊资料不完整。

4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断。二、临床用药质量

1、抗生素使用无相应记录。

2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。3、中药与西药比例偏低。

4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。5、中医方药记录格式及书写不符合要求。三、临床路径、优势病种质量

1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。

2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。

3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。

四、医疗质量管理

1、科室质控小组管理工作不到位。

2、各科室医疗活动的各种记录本记录不全。3、医生交班本记录不全或未签字。

4、对患者病情沟通不充分。五、医院感染管理

1、医务人员手卫生制度执行不到位2、消毒隔离管理措施执行不到位

3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善整改措施

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规

范医务人员医疗行为。

2、要充分发挥科室质控小组作用，积极调动全体医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。

3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上，强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施。

4、规范“临床用血管理”、“医疗废物管理”、“消毒隔离管理”制度，健全“病房输液卡”及“身份标识”管理。