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食管胃底静脉曲张诊治
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食管胃底静脉曲张诊治指南

2015最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点 2015年10月24
日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台。

概述
门静脉高压症引起的EVB是最常见的消化系统急症之一，病死
率高，近7年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB
www.taodocs.com 证据等级分为A、B、C三个级别，推荐等级分为1、2
两个级别（表1、2）。

?

表1.推荐意见的证据等级

表2.推荐意见的推荐等级

基本概念

推荐意见：EVB的治疗目的为预防首次
EVB（一级预防）；控制急性EVB；预防再次EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。

1.EVB的诊断：出血12-24小时之内行胃镜检查是诊断EVB的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
2.GOV的分型与分级

直径，Rf-危险因素，统一表示方法为：LXxD ，Rf0,1,2，第一个www.taodocs.com

X为脏器的英文首字母，第二个x为该器官的哪一段，D
表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。

食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串

珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。

推荐意见：胃镜检查是诊断EVB和GOV
的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级
，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B
超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。

GOV的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见：初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查
其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲
张的代偿期肝硬化患者每2年检查1
次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 年检查 1
www.taodocs.com，HVPG>5mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10mmHg
可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg 可发生EVB，HVPG>20
mmHg提示预后不良（A，1）。

食管静脉曲张出血的一级预防
不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。

推荐意见：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。

推荐意见：轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C
级或红色征阳性，推荐使用非选择性β

受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β
受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。

对中重度食管静脉曲张而言，非选择性β
受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择
性β
受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压
力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎
的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有
效性和长期安全性尚需进一步证实。淘豆网
www.taodocs.com受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出
血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择性β
受体阻滞剂，对非选择性β
受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2）。

推荐意见：普萘洛尔推荐剂量为10mg 2/
日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 mg1/
日，如耐受，可于1周后增至 mg1/ 日；纳多洛尔起始剂量20mg 1/
日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG

≤ 12mmHg 以下或较基线水平下降≥
10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测
HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/分（A，1）。

推荐意见：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。不推荐ACEI/ARB进行一级预防（B，2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。

推荐意见：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。

不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。

推荐意见：推荐非选择性β淘豆网
www.taodocs.com：（一级预防）不治疗，每年1次胃镜检查；D：择期
EVL，或每半年1次内镜检查（B，1）。D
：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+贲门部组织胶注射，或每
3个月到半年1次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每
3个月到半年1次内镜检查（C，2）。Rf1，3个月内进行治疗。

急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门-
体静脉分流术（TIPS）、外科手术，药物治疗包括一般处理、血容

量恢复、早期降低门静脉压药物的应用（血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物）、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等。

推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程3-5
天（A，1）。

推荐意见：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A，1）。

推荐意见：PPI
可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合
www.taodocs.com可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，
一般应用不超过72小时（A，1）。

推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1）。

推荐意见：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（B，1）。

推荐意见：麻醉插管或ICU
可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（B，2） 。

推荐意见：Child-PughA/B
级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。

食管静脉曲张出血的二级预防
急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防的患者，1-2年内再出血率高达
60%，病死率达
33%。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。

二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率
。二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉淘豆网
www.taodocs.com级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径>20
mm）为再出血的高危因素。HVPG>18mmHg
可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。

推荐意见：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。

推荐意见：对于已接受非选择性β
受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用5- 单硝酸异酸梨酯（B，2）。

推荐意见：TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。

推荐意见：Child-PughC
级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B，1）。

推荐意见：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。

特殊类型静脉曲张的处理
1.孤立胃静脉曲张（Lg型）
针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗
www.taodocs.com及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血
的一二级预防。

2.Leg 型胃静脉曲张
即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。

3.少见部位静脉曲张
如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治

推荐意见：内镜下组织胶注射比非选择性β
受体阻滞剂一级预防Lg
型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C，1）。

推荐意见：Child-PughA/B
级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制Lg型胃静脉曲张及预防再出血。

推荐意见：Leg
型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。

原发疾病的治疗
推荐意见：需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化
www.taodocs.com 1.HVPG测定是进一步深入临床研究的基础。

2.目前药物的优化与联合应用。

3.重视肝硬化进展为肝癌的筛查。

4.新的研究动向
（1）微生态制剂：一项RCT
研究的结果表明，辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治疗效果。

（2）新的治疗靶点：门静脉高压与显着的血管生长及新生血管有关。近年来，有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂 、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此，肝硬化

门脉高压症转化医学的研究结果也许能做为未来新治疗靶点的重要依据。

根据2015年最新《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南》整理