my1重症支气管哮喘

第三章常见内科急症
第一节 重症支气管哮喘

重症支气管哮喘（severeasthma）是指哮喘重度或危重发作，哮

喘患者虽经吸入糖皮质激素（二丙酸倍氯米松，〉1000pg/d）和应用B

受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮

喘呈暴发性发作，发作后短时间内即进人危重状态，临床上常常难以处

理，可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。其中把持续发作超

过12小时者称为哮喘持续状态（statusasthmaticus）,病情重且不稳

定，并可危及生命,故需要加强监护治疗。我国的发病率为1%-2%，住院病

死率3.35%-5.82%。在世界范围内发病率及死亡率均呈增加趋势。

重症支气管哮喘属于中医“哮证”“喘证”、“痰饮”等范畴。

［病因病理］

一、西医病因病理
哮喘易感人群，接触外源性过敏原，如屋尘、粉尘、花粉、真菌、昆虫、纤维、皮毛、食物、化妆品、药物、有机溶剂、各种金属饰物等，在诱发因素如气候、运动、呼吸道感染、精神和心理因素、微量元素缺乏、药物及糖皮质激素使用不当、水和电解质紊乱、酸中毒及出现严重的并发症等作用下，使多种炎性细胞浸润，炎性介质大量分泌和释放，支气管黏膜上皮细胞损伤及微小血管渗漏等引起气道变应性炎症。气道炎症引起气

受阻的机制是小支气管平滑肌收缩，小支气管黏膜水肿，以嗜酸粒细胞为
道的高反应性，并通过释放细胞因子而导致支气管痉挛，气流受阻。气流

膜结缔组织、腺体及上皮层的增生与肥厚等，引起肺泡通气/血流（v/Q）比例失调（在某些肺泡区v/Q比值降低）以及氧的弥散距离增大。重症哮主的黏膜下炎性细胞浸润，黏膜腺体分泌功能亢进，造成分泌物阻塞，黏

喘患者常见中度低氧血症。

小气道阻塞可导致肺泡过度充气以及相应区域毛细血管的灌注减低,灌注减低而通气正常会导致死腔的增大，便有效通气量降低。哮喘持续状态时，也
存在血液循环的紊乱，最终导致每搏输出量和收缩压的下降。肺过度充气会加重吸气肌肉的负荷，降低肺的顺应性。

过敏原
Z 多种炎性细胞浸润 炎性介质分泌和释放黏膜上皮细胞损伤 易感人群 ■=>	气道
	变应
	性炎症

二、中医病因病机

清代李用粹《证治汇补》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有雍塞

之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，

发为哮病。〃扼要地指出了哮证病机为宿痰伏肺，复加外感、饮食、情

志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。其病位在肺，发

病与外邪彳袭及肺、脾、肾三脏功能失调有关。

内生，聚湿成痰，上干于肺，寒痰阻肺，痰气搏结，上涌气道，故喉中痰
1•寒痰阻肺素有痰疾，罹感寒邪，内客于肺，或因中阳不足，寒从

2•热痰阻肺外邪犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰，或素有痰鸣而发寒哮。

疾，内蕴日久化热，痰与热结，雍阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故发热

哮。

3. 阴虚痰热患者素体阴虚，易生虚火，加之又感痰热之邪，阴虚

痰热相夹，犯于肺部则清肃功能失常，肺气上逆，故发哮喘。

4•阳虚痰盛肺、脾、肾三脏俱虚，肺不能主气，肾不能纳气，脾虚

生痰，故见哮喘持续不解。

5•阳气暴脱因肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，

则心阳亦同时受累，发生喘脱危候。

［临床表现］

• 呼吸极度困难，以呼气性呼吸困难为主，端坐呼吸；

• 精神紧张，烦躁不安，大汗淋漓，四肢发凉，脱水及全身衰竭，甚至

出现意识障碍，可因呼吸衰竭而死亡。

• 合并肺部感染时可有发热、咳嗽及咳痰。端坐位，情绪极度不安，说i

困难，面色苍白，额部以至全身出汗，皮肤黏膜发绀，明显的三凹征。

• 体征：呼吸频率常大于30次/分，所有辅助呼吸肌均参与呼吸运动，

甚至出现胸腹部呼吸矛盾运动，呼气时颈静脉怒张，胸廓饱满，叩诊呈过

清音，肺下界下移，呼吸音减弱，肺泡呼吸音异常，呼气时间明显延长，两肺广泛哮鸣音，气道严重阻塞时呼吸音可减弱甚至消失，即为“静止肺”，合并感染时可闻及湿音。心浊音界缩小，心率加快，常大于120次/分，甚至心律不齐、心率减慢及血压下降，有时可发现“肺性奇脉”• 危重的征象：神志改变、意识模糊、嗜睡、表情淡漠。

［实验室检查］
1•肺通气功能气道阻力增加，使有关呼气流速的全部指标均明显下降。如一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值〈60%或呼气峰流速(PEF)〈60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30%，用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC，尤其是最大呼气流速(MEFR)下降更为明显。

2•血气分析动脉血氧分压(Pa02)〈60mmHg；早期由于过度通气，二氧化碳分压(PaC02)常正常或降低，晚期可逐步升高，高于45mmHg；氧饱和度(Sa02)〈90%；肺泡气与动脉血氧分压差［P(A-a)D02］增大；血酸碱度(pH)值正常或下降。

3•血生化与常规可有电解质紊乱，但无特异性。重症哮喘合并呼吸衰竭患者若血清肌酥水平升高，则需要监护治疗。肌酸磷酸激酶的升高提示呼吸肌肉的高分解，若该酶在哮喘急性发作后2-5小时升高，则提示了呼吸肌肉代偿肥大。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞数升高也常见。

4.痰液涂片哮喘患者的痰液中可见到大量嗜酸性粒细胞、脱落的上皮细胞、Charcot-Leyden晶体（即嗜酸性粒细胞溶血磷脂）、Curshmann螺旋

在菌丝。 5. 胸部X线 肺过度充气，纹理变粗，也可见到气胸、纵体（细支气管管型）。若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存

隔气肿、肺不张或肺炎等表现。

6•心电图窦性心动过速，电轴右偏，偶见肺性P波。

［诊断与鉴别诊断］
一、诊断要点
2002年11月中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订了《支气管哮喘防治指南》，哮喘急性发作时病情严重程度的分级标准见表3-1。

表3-1 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态	哮喘急性发作时病情严重程度的分级
	轻度	中度	重度	危重
	步行、上楼时	稍事活动	休息时
	可平卧	喜坐位	端坐呼吸
	连续成句	单词	单字	不能讲话
	可有焦虑，尚安静	有时焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识

模糊

出汗	无	有	大汗淋漓	胸腹矛盾运动
呼吸频率	轻度增加	增加	常〉30 次/分
辅助呼吸肌活动及	常无	可有	常有

二凹征

哮鸣音	散在，呼吸末期	响亮，弥漫	响亮，弥漫	减弱乃至无
脉率（次/分）	<100	100-120	> 120 脉率减慢或不规则

奇脉

无

<10 mmHg 可有，

10-25 mmHg 常有，〉25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳

，

使用B2 受体激动	>80%	60%-80%	<60%或〈100L/min
剂后PEF 预计值或			或作用时间〈2h

个人最佳值

PaO2（吸空气）	正常	三60 mmHg	< 60 mmHg	降低
PaCO2	< 45 mmHg	W45 mmHg	> 45 mmHg
Sa02（吸空气）	>95%	91%-95%	<90%
pH

、鉴别诊断

•

心源性哮喘

常见于急性左心衰。大多数发生于老年人，特别是

原有高血压病、冠心病者，也常见于风湿性心脏病、心肌病的病人，特点：夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频数，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血，且对强心、利尿、扩血管药物反应较好。

• 急性肺栓塞多有深静脉栓塞、肿瘤、手术后或长期卧床等病史。

早期症状多见明显胸痛、胸闷、憋气、呼吸困难，病人坐卧不安，极为难忍。

血气分析显示明显的低氧血症，但一般肺部听不到哮鸣音，平喘药无效，进一步确诊须借助核素的肺通气，灌注扫描。

•

自发性气胸

病程长的哮喘病人，由于肺气肿和肺大泡的形成，

偶可在哮喘急性发作时并发气胸，使呼吸困难的症状突然加重，特征:出现胸部重压感，大多为单侧性，吸气性呼吸困难，患侧叩诊鼓音，呼吸音降
低或消失，肋间隙饱满，平喘药物治疗无效。胸部X线检查即可及时作出诊断。［治疗］
、治疗原则
解除气道阻塞；
改善缺氧状态；
控制感染；
纠正水、电解质与酸碱平衡失调。
受体激动剂 激素
二、西医治疗

机
氽碱类
械通 气抗胆碱类药重症 混合气体丿 哮喘

白三烯 排痰拮抗剂

抗生素

营养 支持

镇静剂

1•给氧重症哮喘患者都存在不同程度的低氧血症。给氧方式：鼻导管或面罩给氧。方法：加温湿化。患者二氧化碳滞留明显且在末进行机械通气时，应低流量给氧，以免加重二氧化碳储留。面罩给氧气混合气可明显改善通气功能，便部分患者免除机械通气。

2.肾上腺素受体激动剂是治疗重症哮喘发作的一线药物。吸入沙丁胺

醇的起始剂量为2.5mg，溶于生理盐水雾化吸入，或用带储药罐的定量吸纳器（MDI）4喷（400pg），每隔20分钟可重复一次，共3次。以后再根据患者的病情决定给药的时间间隔（一般以小时为单位）。如果气道阻塞严重并且持续不缓解，吸入沙丁胺醇的起始剂量可增加至5mg，给药间隔也可缩短，甚至可连续使用。但给药过程中一定要注意窦性心动过速以及手颤等副作用，一旦出现则需要严密观察，甚至停药。或二烃苯基异丙氨基乙醇l5mg雾化吸入或带储药罐的MDI3喷（1.95mg）,用法同上。对不能正确使用吸入罔受体激动剂或吸入治疗效果不佳者，可考虑皮下或静脉注射给药，如对无高血压和心脏病的年轻患者可皮下或肌注1%。的肾上腺素0.3-0.5ml,必要时20-30分钟可重复1次，或舒喘灵lmg加入液体中以2-8pg/min的速度静脉滴人，6-8小时后可重复1次。

3.糖皮质激素重症哮喘应用糖皮质激素是必不可少的。由于激素要数小时后才发挥药效，因此要尽早使用。用法：氢可首次剂200mg，以后l00-200mg，每6-8小时1次，亦可静脉推注地米20-60mg，分次给予。甲基强的松龙40mg，每6小时1次，能口服者给予强的松60mg，每8小时1次。症状控制后应迅速改用吸入激素，逐渐减少口服或静脉激素用量，一般激素应用10T4天。应用激素时，应注意感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、消化道出血、结核复发、高血压及血糖升高等，并应采取相应预防措施。

4•茶碱类常用药物为氨茶碱，通常静脉给药，首剂4-6mmg/kg，加入

0.8mg/kg静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的剂量及速100ml液体中静脉滴注，0.5小时滴完，此为负荷量，继以每小时0.6-

度。一般认为，最适合的浓度为6-15pg/ml，若〉20pg/ml则毒性反应明显增高。喘定与氨茶碱作用相同，但较弱，副作用小，可肌注或静脉注射。

5•抗胆碱类药可吸入嗅化异丙阿托品气雾剂，但必须与B2受体激动剂同时吸入，吸入剂量为0.25-1mg，每2小时可重复应用。如果气道分泌物多时，可静脉应用适量的654-2。

6. 白三烯拮抗剂可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。通常口服给药。扎鲁司特20mg,每天2次；孟鲁司特l0mg，每天1次；异丁司特l0mg，每天2次。

7•维持酸碱和水电解质平衡由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗、茶碱的应用及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物黏稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉给予补充。每日静脉补液200-300ml以纠正脱水，若有心衰时补液量应减少。但对临床上无明显脱水的哮喘患者，则应避免过量补液。重症哮喘患者由于抗利尿激素分泌增多，可出现低钾、低钠，如补液量过多可使低

钾、低钠加重，故大量补液时更应注意补充钾、钠等电解质，防止电解质紊乱。由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加，可致代谢性酸中毒，临床上通常把pH低于7.2作为补碱指征。以呼吸性酸中毒为主的酸血症，应以改善通气为主。如pH失代偿明显，且不能在短时间内迅速改善通气，以排出二氧化碳，则可补充少量5%碳酸氢钠(40-60ml),使pH升高到7.2以上。以代谢性酸中毒为主的酸血症可适当增加补碱量。由于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用受体激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢钠及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律失常，故应注意监测电解质变化，及时补钾。

&抗生素对伴有肺部感染者应根据临床资料、细菌学及血清学检查结果选用足量、敏感的抗生素，并经静脉给药，以尽快控制感染。

9. 机械通气经上述治疗仍无效者，可进行机械通气。

机械通气的原则：①对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功；②改善患者的通气和气体交换；③清除气道内的分泌物。

机械通气的指征:①绝对指征:心脏或呼吸骤停；意识水平的损害；濒死呼吸。②相对指征:虽然患者已接受数小时的积极治疗，仍有进行性呼吸性酸中毒，如pH〈7.20,或正在下降中；伴有严重的代谢性酸中毒；伴有严重的呼吸问题，如难以纠正的低氧血症；心肌缺血；各种类型的心律失常。

气管插管时机的选择:决定气管插管的一个重要因素是看患者的临床状

PaC02不高，pH在可接受的范围，而且病人能配合药物治疗，也应立即进行气管插管机械通气，应采用经口气管插管，一般不首先行气管切开术。态，患者若极度疲劳，呼吸频率下降，说话困难，意识状态下降，即使其

当患者紧张或烦躁时，可配合使用镇静剂或麻醉剂，有助于顺利地气管插管，使患者与通气机同步，从而迅速改善通气。

机械通气初始参数的设置:采用同步间歇强制通气(SMV)模式，呼吸频率10-15次/分，潮气量8-10ml/kg,通气量8-10L/min,吸氧浓度(FiO2)l.O0(尽快下调但使SaO2>95%)。

哮喘持续状态患者应用机械通气一般不超过1周，通常仅需24-72小时，使患者度过危险期，并注意处理机械通气时的并发症。

停用机械通气的指标:①潮气量达10ml/kg。②患者清醒合作。③哮鸣音明显减少。④自主呼吸通气60-120分钟，PaCO低于50mmHg。

10.营养支持因病人摄入量少，呼吸肌消耗能量大，使用机械通气时，耗能更大。因此，应注意补充营养，可鼻饲咼蛋白、咼脂肪和糖类饮食，也可静滴葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和冻干血浆等，必要时可应用深静脉高营养治疗。

11. 镇静剂应用和精神安慰一般不应用镇静剂，以
免加重二氧化碳储留。当患者紧张或烦躁时，在机械通气的情况下可配合
使用镇静剂或麻醉剂，

使患者得到休息并加强解痉平喘的作用，可试用10%水合氯醛保留灌肠。医护人员耐心安慰病人是十分重要的。

12.防治并发症 要注意并防治脑水肿、颅内高压、消化道出血、休克、心律失常、肺水肿、心力衰竭和DIC等。

13.氦氧混合气体（He-02）的应用重症哮喘出现呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，经支气管扩张剂或激素治疗未见好转，可使用面罩吸入氦氧混合气体2L/min，可根据患者缺氧的程度配成不同的吸入氧浓度（25%-40%）。

14.促进排痰可选用下列药物。

（1） 祛痰剂:必嗽平8-16mg，每日3次；氯化铵0.3-0.6g，每日3次。a糜蛋白酶5mg，每日2次，肌注。

雾化吸入:湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可肺糜蛋白酶、（2）
生理盐水和必嗽平等雾化吸入。

（3） 配合机械性排痰、抽吸痰，支气管灌洗或纤维支气管镜分侧灌洗。

三、中医治疗
（一）辨证论治
寒痰阻肺证证候:呼吸急促，有恶寒，发热，身痛， 治法:宣肺散1.

寒，喉中哮鸣有声，胸脯满闷，咳痰稀白，面色晦滞，

汤（《金匮要略》） 方药:射干麻黄 加 或舌质淡，苔白滑，脉浮紧。 化痰平喘。

细辛、半夏、生姜、紫苑、款冬花、甘草、五味子、大枣、蝉蜕、地龙。味。方用射干、麻黄、

若外寒内饮，寒象较甚者，可用小青龙汤（《伤寒论》），酌配杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气，葶苈子泻肺涤痰。若痰稠胶固难 z b出，哮喘扌续难平者，加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。 寸 2.痰热壅肺证
证候:呼吸气促，胸闷息粗，呛咳阵作，张口抬肩，不能平卧，或心烦，口唇发组，痰黄黏稠难出，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。

治法:清热化痰，宣肺定喘。

方药:定喘汤（《摄生众妙方》）加减。白果、炙麻黄、杏仁、法夏、枳实、苏子、桔梗、冬花、黄芩、桑白皮、全瓜蒌、大黄。

痰黄黏稠难出者，加葶苈子、川贝、冬瓜仁；胸闷息粗甚者，加郁金、地龙；口唇发绀，胸闷痛者，加丹参、延胡索、当归、桃仁、红花、川芎；若见昏迷，咳喘痰稠，大便秘结者，加青礞石、大黄、沉香粉（分次冲服）。

3.阴虚痰热证
证候:喘息气促持续不解，呛咳痰少，烦热颧红，手足心热，或张口

抬肩，不能平卧，唇色暗红，舌质暗红少苔，或苔薄黄滑，脉弦细滑。 治法:养阴清肺，化痰止喘。

方药:麦门冬汤（《金匮要略》）加减。麦冬、沙参、生地、百合、川贝、半夏、竹茹、玉竹、知母、地骨皮、山药、全瓜蒌。

痰黏难出者，加葶苈子、芦根；痰中带血丝者，加早莲草；夜眠不宁者，加酸枣仁、柏子仁；腰膝酸软者，加山萸肉、淮牛膝、枸杞；唇色暗红，胸闷，加丹参、赤芍、郁金。

4•阳虚痰盛证
证候:哮喘持续不解，胸闷憋气，痰多色白，形寒肢冷，心悸气短，神疲自汗，腰膝酸软，纳呆腹胀，舌质淡苔白，脉细弱。

治法:温阳化痰平喘。

方药：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合肾气丸（《金匮要略》）加减。人参、白术、黄芪、熟地、山药、茯苓、法夏、款冬花、苏子、郁金、全瓜蒌、肉桂、附片。

心悸气短，神疲自汗者，加麦冬、五味子、煅牡蛎；腹胀纳呆者，加川朴、焦三仙、莱菔子；腰膝酸软甚者，加川断、桑寄生；唇色暗紫，胸闷痛者，加桃仁、丹参、红花。

5.阳气暴脱证
证候:哮喘持续不解，喘息鼻煽，胸闷气促，张口抬肩，端坐不能平卧 面青唇紫，神疲气怯，汗出如油，四肢厥冷，脉浮大无根，或见歇止，或彳

方药:参附汤（《医方类聚》）加味合黑锡丹（《代太平惠民和剂局 治法:回阳救逆固脱。糊不清。

方》）。人参、熟附子、肉桂、五味子、生姜、大枣，急煎频服，并送服黑锡丹。

面色青紫，胸闷痛者，加桃仁、红花、丹参。

（二）其他疗法

檀中、天突、内关、气海、关兀等穴，行强

室中不易多于两个哮喘病人，病室被褥需温暖舒适，病床宜有靠背支撑。

取舒适坐位或半卧位，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，注意动脉血气分析监测。严密观察激素、茶碱带来的不良后果。

教会病人正确使用各种定量雾化吸入装置的技术，严格掌握剂量。根据患者的饮食爱好，配制水分含量较多的高热量、高蛋白、高维生素、易消化食谱，特别强调新鲜水果、蔬菜的摄入。