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诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。
现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"右侧腰部脂肪瘤"收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/
外伤手术史：无。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/
个人史:到过传染病流行区:■否□是：
饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；
吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年
月经史:/
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/ 肿瘤名称：/
其他：/
体格检查
一般情况:T36.7 ℃， P 72 次/分，R 20 次/分，BP117/76 mmHg体重69kg；发育(■正常□不良)营养(■良好□中等□不良)
体位自主神志清楚
皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无
其他：/
浅表淋巴结肿大:■无□有：
头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重
瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒*:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：
其他：/
胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清
心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及
乳腺:■正常□异常：
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其他：/
腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有
腹壁静脉(■无显露□显露□曲*，方向：)手术瘢痕:■无□有，部位其他：/
触诊：腹肌紧*度(■软□紧*□板样)，压痛(■无□有，部位：/)反跳痛(■无□有，部位：)
肝脏：肋下未触及
胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性
脾脏：肋下未触及
腹内(壁)肿块：位置/，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，
搏动/，压痛/
其他：/
叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)
肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性
其他：/
听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位 )
脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：
四肢：杵状指(趾)无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )
下肢静脉曲*：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无
直肠肛门：未检。
外生殖器：未检。
神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。
其他:/
专科情况
右侧腰部内侧可见一大小约4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。
辅助检查
右侧腰部包块彩超检查（2012-02-05我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤） 初步诊断：
1.右侧腰部脂肪瘤
医师签名:*
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日期:2012-02-05
入院诊断：
1.右侧腰部脂肪瘤
医师签名:*
日期:2012-02-05
2012-02-0508:15
病例特点:1.患者*、男、42岁，住*组；
2.因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科；
3.查体：T36.7℃、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感；
4.辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。
初步诊断:1.右侧腰部脂肪瘤
鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：
1、皮样囊肿：位于皮下，不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附近，好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。
2、表皮样囊肿：是一种真皮内含有角质的囊肿。多因外伤(尤其刺伤)将表皮植入真皮而成，肿物表面常有角质增生，好发于手及足踝等易受外伤和压迫的部位。
诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，普食；2.完善入科后相关检查（如血常规等）；3.如无明显手术禁忌，择期手术治疗。
*
2012-02-0508:20
今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、男、42岁，因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科。查房时患者无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便基本正常。查体同前。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，积极完善术前相关检查，如无明显手术禁忌，拟今日上午在局麻下行手术治疗。已遵嘱执行。
/* 2012-02-05 08:25
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患者、男、42岁，因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.右侧腰部脂肪瘤"。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。
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2012-02-0514:45
患者、男、42岁，因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.右侧腰部脂肪瘤"。于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术，手术顺利。术中见瘤体大小约4.5×4.5cm，内部呈脂肪样。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围血管及神经。术后安返病房，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。
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2012-02-0608:00
今日随*院长代主任医师查房：患者系右侧腰部脂肪瘤切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部正常。切口敷料外观干洁，无渗出*详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。
/*
2012-02-0708:00
今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。
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2012-02-0808:00
今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口敷料外观干洁，无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。
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2012-02-0908:00
今日查房：患者术后第四天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，
精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。患者术的恢
复良好，现患者病情稳定，切口Ⅱ/甲愈合，未拆线，无需特殊治疗，今日患者及其家人要
求出院，经劝说无效，医嘱办理。嘱其院我继续口服抗感染药物，注意休息。我科随访。
*
手术日期: 2012-02-05开始：08:35 结束：08:50
手术前诊断:1.右侧腰部脂肪瘤
手术后诊断:1.右侧腰部脂肪瘤
手术名称:右侧腰部脂肪瘤切除术
手术者: *助手：*
手术护士:/巡回护士：/
麻醉方法:局部浸润麻醉麻醉者：*
麻醉用药：2%利多卡因
手术中用药：无。
手术所见：
取俯卧位，常规消毒铺巾，沿包块周边行局部浸润麻醉，麻醉效果满意后，在距包块边缘
约0.5cm处行梭形切除，深达筋膜层，手术结束。
手术过程麻醉效果满意，患者出血量少，未损伤周围血管，术后安返病房。
手术医师:*
记录日期:2012-02-05
入院诊断:1.右侧腰部脂肪瘤
出院诊断:1.右侧腰部脂肪瘤
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入院时情况患者、男、42岁，因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科。查体：
T36.7℃、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。
腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红
肿，无压痛，无波动感。右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。住院经过:入科后积极完善相关准备，未见明显手术禁忌，于当日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术术，手术顺利。术后给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，患者恢复良好。
现患者病情稳定，无需特殊处理，切口Ⅰ/甲愈合，未拆线，今日安排出院，医嘱办理。出院时情况:患者一般情况好，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。切口Ⅰ/甲愈合。
出院医嘱:1.院外继续口服抗感染药物；
2.注意休息，合理饮食；
3.门诊隔两日换药，10天后拆线；
4.我科随访。
医师:*
记录日期:2012-02-09
. z.