医院药品邮购责任协议

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供DNA检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：_________　　　　　　　　乙方(盖章)：_________

负责人(签字)：_________　　　　　　　负责人(签字)：_________

银行帐号：_________　　　　　　　　　　银行帐号：_________

地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________

邮编：_________　　　　　　　　　　　　邮编：_________

电话：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________

传真：_________　　　　　　　　　　　　传真：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日