托修方(甲方)： ________________________________
承修方(乙方)： ________________________________
1.托修车辆基本信息：
号牌号码品牌型号发动机号码VIN代码/车架号注册登记日期里程表公里数
2.维修项目：预定维修项目以双方确认的《进厂检验记录单》为准;实际维修项目以《维修结算清单》为准。
3.维修材料：
品名零件号制造商规格型号价格数量类别提供方式
注：1）具体内容见《维修结算清单》。
2）“类别”为“原厂件”、“副厂件”或“修复件”。
3）“提供方式”为“甲方自备”或“乙方提供”。
4.竣工交车日期： _______ 年 _______ 月 _______ 日， 交车地点： ________________________________ 。
5.验收及提车：甲方应当在乙方交车后当场验收;验收合格的，甲方应当在《机动车维修竣工出厂合格证》上签字确认，并按照《维修结算清单》结清维修费用后，方可提车。
6.结算方式： ________________________________ 。
7.合同变更：托修车辆竣工交付前，双方可以( 书面□ 电话□ )通知的方式，就维修项目、维修工时和材料、竣工交车日期等内容进行变更。
8.违约责任：
(1)迟延履行的，应当向对方支付迟延履行违约金 元/日;
(2) ________________________________
9.其他约定： ________________________________________________________________ 。
10.本合同经双方签字盖章后生效。合同一式两份，双方各执一份。
请在签字前充分了解有关事宜，认真填写表格内容，仔细阅读并认可背书合同条款，特别是黑体字部分。
托修方(签章)： ________________________________
经办人(签字)： ________________________________
联系方式： ________________________________
签约日期： 年 月 日承修方(签章)： ________________________________
经办人(签字)： ________________________________
联系方式： ________________________________
签约日期： 年 月 日