委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)
委托人因__(写明案件性质及对方当事人)一案，委托_X为__(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：
(委托刑事案件的辩护人，只写 为被告人_X(姓名)_X一案第X审进行辩护 )(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)委托人：(签名或盖章)
被委托人：(签名或盖章)
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