申请再审人(一审原告、二审上诉人)：_________________、性别_________________、出生年月日_________________，汉族，职业_________________，住址(省市县路)_________________，联系电话_________________，邮寄地址_________________。
委托代理人：_________________
被申请人(一审被告、二审被上诉人)：_________________公司，地址_________________，联系电话_________________。
法定代表人：_________________，经理。
原审被告：_________________
申请再审人_________________与被申请人_________________因_________________纠纷一案，不服_________________中级人民法院于_________________年_________________月_________________日作出的(_________________)_________________终字第_________________号民事判决(裁定)，申请再审人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向_________________省高级人民法院申请再审。
一、再审请求
1、请求撤销_________________中级人民法院(_________________)_________________终字第_________________号民事判决第_________________项;
2、……
3、……
二、申请事由
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项(具体法律条文内容);第二款：_________________(具体法律条文内容)_________________特申请再审。
三、具体事实和理由
1、申请事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项，具体理由如下：_________________
……
2、申请事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项，具体理由如下：_________________
……
综上所述……
此致
_________________省高级人民法院
申请人：_________________(亲笔签字并加盖手印)
(企业公司等加盖公章)
_________________年_________________月_________________日
注：民事再审申请书共提交6份(如被申请人或原审其他诉讼人增加一名则多增加一份申请书)
除再审申请书外，再审申请人还应提交以下材料：
(1)再审申请人是自然人的，应提交身份证明复印件;再审申请人是法人或其他组织的，应提交营业执照复印件和法定代表人或主要负责人身份证明书。委托他人代为申请的，应提交授权委托书和代理人身份证明;律师代理的，应提交律师证复印件并加盖律所印章、律师事务所函。
(2)申请再审的生效法律文书原件，及经核对无误的复印件;生效法律文书系二审、再审裁判的，应同时提交一审、二审判决文书原件，及经核对无误的复印件(一式五份);
(3)在原审诉讼过程中提交的主要证据复印件一份;
(4)支持申请再审事由和再审诉讼请求的证据材料一份。
再审申请人提交再审申请书等材料应使用A4型纸，并提交材料清单一式三份，同时提交U盘，内附申请再审材料的电子文本(再审申请书、一二审判决书、裁定书，必须采用文字录入方式、可自由编辑)。