我村（居、单位）同志，身份证号码：
性别：（男、女），与同志（身份证号码：）于
年月日初婚，于年月日合法生育（收养）一孩（男、女），其子女于年月经市计划生育技术鉴定组鉴定为病残儿。该同志未办理《独生子女父母光荣证》，至今只生育（收养）一个子女，没有违法生育（收养）的情况。
特此证明。
村（居、单位）
（公章）
计生主任（签字）：
年月日
镇（办）审核意见：
（公章）
经办人（签字）：
年月日
区（县）审核意见：
（公章）
经办人（签字）：
年月日
注：**区内的需盖村（居、单位）公章，**区外省内的需加盖镇（街道）计生办公章，省外的需加盖镇（街道）计生办、区县人口计生部门公章。