委托人： 职业： 住址： 电话 ：
受委托人： 职业： 住址： 电话 ：
现委托受托人某某，在我(是单位就写公司)与(写对方单位或者个人全称)一案，因委托人的委托，作为被告某某的代理人。
委托权限如下：
特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解、和解，代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉，代为签署有关法律文件。
委托人： (签名)
年 月 日