委托单位：
法定代表人：姓名：，工作单位：
职务：，职称：
受委托人：姓名：，工作单位：
现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为：
委托单位：（盖章）
法定代表人：
20xx年xx月xx日