委托人：______________
住所：_______市_______号
法定代表人：_______
受托人：_______
地址：_______市_______路_______号_______大厦_______层
邮编：_______
传真：_______
电话：_______
律师电话：_______
委托人因与等纠纷案件，委托上述受托人作为委托人的一审阶段的诉讼代理人。
受托人的代理权限为特别授权：
代为起诉，申请证据、财产保全，调查、收集、提供证据，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审、进行辩论，进行调解、和解，签署、领取相关法律文件等。
委托期限：_______年_______月_______日——_______年_______月_______日
自本授权委托书签字或者盖章之日起至本案一审终结（包括判决、调解、案外和解及撤诉等）之日止。
委托人：_______（签章）
受托人：_______（签章）