委托人：
被委托人：
现委托____________在我与____________交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托人： （签名或盖章）