委托人(单位):____________法定代表人(负责人):____________职务:____________地址:____________电话:____________
客户名称:____________性别:____________年龄:____________地址:____________电话:____________身份证号码:__________________
现委托我作为我(单位)案件的特别授权代理人，权限如下:
1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问；
2、代表委托人(单位)作出陈述、申辩或承认相关事实；
3.签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内签署的一切法律文件，均应得到本人(单位)的认可。
委托期限:从______年______月______日至______年______月______日。
受托人(签章):____________委托人(签章):____________
______年______月______日至______年______月______日
注:如有变更，须加盖委托人印章。