尊敬的老师：
我是__________班学生__________，因_________________________________________，特向您请假。请假时间为___月___日___至___月___日。返校时间是_________。离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！
教师审批： 辅导员（主教楼207#，307#）_____________
学工办主任（主教楼307#）_____________#
系领导（办公楼503）_____________
主管副院长（办公楼313#）_____________
请假人：
日期：