许可人：商标使用_________________(下称甲方)
被许可人：_________________(以下称乙方)
经甲方和乙方协商，达成协议如下：
1.甲方许可乙方自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在__________商品上使用甲方注册的第__________号__________商标;
2.乙方应付给甲方许可使用报酬__________元，支付办法为__________;
3.甲方可以/不得于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日内在______地区使用或许可第三者使用上述注册商标;
4.甲方保证_______________;
5.乙方保证_______________。
本合同一式__________份，副本送__________县(市、区)工商行政管理局存查。
甲方：_________________(章戳)乙方：_________________(章戳)
负责人：_________________(签章)负责人：_________________(签字)
签订时间：_____________年_____月_____日
签订地点：___________________