致：
鉴于我司与贵方于 年 月 日签订的编号为： 《保理合同》，我司已于 年 月 日完成对该合同保理融资金额的发放，发放金额合计为人民币(大写)： 万元整(¥ 元整)。该款项支付到贵司指定的以下银行账户：
开户行： 户 名： 账 号：
按照《保理合同》的相关约定，请予确认相关信息如下： 保理融资款金额人民币(大写)： 万元整(¥ 元整)。
保理融资款起始日： 年 月 日。
保理融资款到期日： 年 月 日。
(盖章)
法定代表人(签名):
日期： 年 月 日