被不起诉人【写明姓名、性别、出生年月日、身份证号码、民族、文化程度、职业或工作单位及职务（国家机关工作人员利用职权实施的犯罪，应当写明犯罪期间在何单位任何职）、住址（被不起诉人住址写居住地，如果户籍所在地与暂住地不一致的，应当写明户籍所在地和暂住地），是否受过刑事处罚，采取强制措施的种类、时间、决定机关等。】
（如系被不起诉单位，则写明名称、住所地等）。
辩护人（写姓名、单位）。
本案由 （侦查机关）侦查终结，以被不起诉人 涉嫌 罪，于 年x 月x 日移送本院审查起诉。
（如果是自侦案件，此处写“被不起诉人 涉嫌 一案，由本院侦查终结，于 年x 月x 日移送审查起诉或不起诉。”如果案件是其他人民检察院移送的，此次应当将指定管辖、移送单位以及移送时间等写清楚。）
（如果案件曾经退回补充侦查，应当写明退回补充侦查的日期、次数以及再次移送审查起诉的时间。）
x x x（侦查机关名称）移送审查起诉认定（概括叙述侦查机关认定的事实），经本院审查并退回补充侦查，本院仍然认为x x x（侦查机关名称）认定的犯罪事实不清、证据不足（或本案证据不足），不符合起诉条件。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十条第四款的规定，决定对x x x（被不起诉人姓名）不起诉。
(如系检察机关直接受理案件，则写为：本案经本院侦查终结后，在审查起诉期间，经两次补充侦查，本院仍认为本案证据不足，不符合起诉条件。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十条第四款的规定，决定对x x x（被不起诉人的姓名）不起诉。)
被害人如不服本决定，可以自收到本决定书后七日以内向x x x 人民检察院申诉，请求提起公诉；也可以不经申诉，直接向x x x人民法院提起自诉。
x x x人民检察院
年月日 （院印）