甲方：________________，性别________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，职业________________，现住________________，身份证号码________________，联系电话：________________。
乙方：________________，性别________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，职业________________，现住________________，身份证号码________________，联系电话：________________。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
年月日晚上点，甲方因________________，致使乙方________________受伤，后乙方在________________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：________________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________________乙方：________________
见证人：________________
________________年________________月________________日________________年________________月________________日