________人民法院民事裁定书
(________)_民特字第__号
申请人________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址)。
本院审理的申请人________(写明案由)一案，因________(写明终结特别程序的理由)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：
本案终结审理。
审判员 ________
________年________月________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ________