申请人名称：________________
通信地址：________________________
法定代表人或负责人姓名：________________
职务：________________
商标代理机构名称：________________
地址：_________________
被申请人名称：_________________
地址：_________________
评审请求与法律依据：_________________
事实与理由：_________________
附件：_________________
申请人章戳(签字)商标代理机构章戳
代理人签字：_________________
________年________月________日
★本申请书副本________份