法人或其他:_________________
组织名称:_________________法定代表人姓名:_________________地址:_________________
电话:_________________
申请人姓名:_________________性别:________年龄:________职业:_________________住址:_________________
电话:_________________
法定代理人:_________________
姓名:_________________职业:_________________单位:_________________电话:_________________
住址:_________________
营业执照号:_________________税务登记证号:_________________
经济性质:_________________经营范围:_________________
被申请人:_________________地址:_________________
处理决定执行情况:_________________
申请复议的要求和理由:_________________
法定代表人签字:_________________申请人盖章:_________________
提出复议申请的日期:_________________
说明 1.申请时需附资料:(1)法定代理人应附有关证明;(2)税务机关处理决定书;(3)已缴税款、滞纳金凭证;(4)申请人认为税务机关作出的具体行政行为不当的依据。
2.表中内容填写不下时可另加附____页。