工伤赔偿自我申请书
2024-06-26
来源：步旅网
工伤赔偿自我申请书
申请人：_________________，男/女_________，_________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申请人：______________________公司.
法定代表人：______________
委托代理人：_________________有无都可
请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_______________________________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
________________劳动和社会保障局
申请人：_______________________
______________年__________月__________日
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