_________________派出所:
兹证明_________________(申请人),性别:_________________男(女),年龄__________岁,身份证号___________________,是我村村民_________________(户主)身份证号:_________________(___________________),的子(女)。因为_____________原因在_____年_____月_____日迁出我村,现因_______________原因需要进行户口迁回,经我村村委会协商一致同意,将其_________________(申请人)的户口迁入我村村民_________________(户主)处落户,写此农村户口迁入接收证明,家庭住址:__________________________(户主户口本上的地址)
特此证明
_________________村村委会(盖章签字)
_________年_________月________日