委托人:________________,性别:________,________年________月________日生,________族,住址:________________,电话:________________
被委托人:_______,性别:_______,出生年月:___________________民族:_______工作单位:_____________职业:_______住址:_____________。
现委托_______在本人与_______一案中,作为本人参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:_______。
委托人:______________(签名或盖章)
被委托人:____________(签名或盖章)
_______年_______月________日