北屯垦区人民法院：
你院受理____与我____纠纷一案，依照法律规定，特委托____(性别：____年龄：____工作单位：____职业：____住址：____联系电话：____)为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
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委托人：(签字)______
受委托人：(签字)______
年 月 日
注：1、授权委托书须经委托人签字，并说明委托事项和权限方为有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或者解除，委托人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。