申请人名称：_________________
申请人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
电话：_________________
代理机构名称：_________________
商标注册人：_________________
商标注册号：_________________
商标：_________________
类别：_________________
撤销商品/服务项目：_________________
撤销理由：_________________
申请人章戳(签字)：_________________代理机构章戳：_________________
代理人签字：_________________