反诉人(本诉被告)：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
反诉请求：_________________
1、判令被反诉人________________;
2、反诉诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
(根据起诉状内容进行书写，整理有利于自己的证据材料)反诉人请求贵院在查明本诉事实、判决驳回原告起诉的同时，判决支持反诉人的请求。
此致
_____人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日