敬爱的党组织：
某同志_____（男/女），_____岁，______________族，系中共（预备/正式）党员，身份证号码___________________，由___________________去________________________，请转接组织关系。该同志党费已交到__________年_____月。（有效期____天）
（盖章）
______年____月____日
党员联系电话或其他联系方式：
党员原所在基层党委通讯地址：
联系电话：
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