委托单位名称：____所在地址：____法定代表人或代表人名称：____职务：____
受委托人姓名：____工作单位及职务：____住址：____电话：____
现委托上列委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为：____
委托单位：____（盖章）
法定代表人：____（或盖章）
受委托人：____（或盖章）
____年____月____日