委托人:
姓名：
受委托人：
姓名：
工作单位：
职务：
姓名：
工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在我与 因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人 的代理权限为：
代理人 的代理权限为：
特此委托
委托人：
年 月 日
附：
代理人：
住址：
电话：
代理人：
住址：
电话：
注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知x，并由x通知对方当事人。
3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交x。