老师：
我是x级学生x(姓名)，学号，因x(事由)需请假，离校时间x年x月x日x点x分，预计返校时间xx年xx月x日点，离校期间联系方式。
本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
20xx年xx月xx日