1.学生姓名：
2.年级 班级
3.一学期学校实情：
4.协议(保证)内容：
如果再次违反以下任何一项，即做自动退学(劝退)处理：
(1)打架斗殴; (2)顶撞辱骂老师;(3)无故旷课;
(4)在校园内吸烟(5)上课认真听讲，做笔记，按时完成作业
(6)破坏学校公共财物
(7)其他严重违反校纪校规的行为。
5.此协议一式五份，班主任、年级组、保卫科、政教处、家长各执一份。
6.此协议自签订之日起生效。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
年级组签字：
保卫科长签字：
政教主任签字：
中学政教处
年 月 日