被代理人 等 人因故无法自己前来办理户口迁移，特委托 代理户口迁移手续，将被代理人的户口 自 迁移至 。
被代理人签字(盖章) 代理人签字(盖章)
公民身份号码 公民身份号码
年 月 日
备注:
一、申请迁移人员除无民事行为能力或者限制民事行为能力的人外，均需签字或盖章。
二、本委托书随户口迁移证(迁移证存根)编号、归档。
三、办理户口迁移委托时，必须携带申请迁移人和代理人的居民身份证。
户口办理的申报材料
1、家庭户立户、分户
家庭户立户：凭申请人书面申请、居民户口簿或准予落户的材料(指在办理户口迁移、补登等落户业务时一同提出立户申请的，应提供的相应落户申报材料或审批机关批准落户的《落户通知单》或《准予迁入证明》及《户口迁移证》等)、居民身份证及以下材料之一：房屋权属证明;公有房屋租赁使用证明或国土资源、建设(房地产)等行政主管部门出具的有关房屋所有权或者使用权的相应凭证;其他能够证明房屋所有权或者使用权属于申请人的证明。
家庭户分户：申请人的居民户口簿和居民身份证、分户书面申请、结婚证或离婚判决(协议)书等婚姻(分家)变化证明材料、私房房产证或公房租赁契约或其他证明申请人拥有房屋所有权(或公房使用权)的法院判决书(或公证书)等证件证明材料(农业户口分户不能提供房产证及房产分割资料的，应提供村委会证明确实在此居住、与原户主分家的证明材料)。
2、集体户立户：单位书面申请、集体宿舍房屋权属证明。