委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：
性别：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于________年____月____日在______(新生儿出生地点)分娩，特授权委托______(受委托人姓名)办理______(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，受委托人均予以承认。
委托期限从________年____月____日起至________年____月____日止。
委托人签字：
________年____月____日
受委托人签字：
________年____月____日