兹有我镇(县)(具体地址)村民(居民)、之子(女)被x大学录取该生家庭(家庭成员状况)，主要从事(主要收入来源)，家中经济收入(家庭收入状况)，经济状况(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明!
x乡(镇)政府(或县民政局)
(公章)
日期