甲方：__________________
乙方：__________________
纠纷简要情况：____________
经双方当事人申请，油溪乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处，经协商，双方自愿达成如下协议：______
当事人签名______
本协议一式份，双方当事人、及油溪乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份，自双方签字之后生效。
当事人签名（盖章）______
当事人签名（盖章）______
调解员签名：____________
在场人签名：____________
日期：____________