___州名
___县名
特此为证：_________________
我_________________ _________________，_________________特聘请_________________ 为律师，代表我通过调解或审判，就我在 _________________年_________________ 月 _________________日发生的事故中所遭受的_________________人身伤害及财产损失向_________________ ，_________________或其他人，_________________或商号，_________________或公司提出索赔。
在此，我委托所指定的律师全权代表我，以我的名义、地位，在必要时就上述所有或任何一项权利起诉;并委托他以他认为最恰当的方式，通过或不通过诉讼，以调解或审判，最终解决我所提出的所有或任何一项权利要求;我所指定的律师完全有权聘用一个或多个律师，以替代自己在准备起诉、审判或上诉过程中，就我提出的全部或任何一项权利要求，履行全部或部分法律职责;此种律师费用由我指定的律师承担，本合同所规定的由我支付的律师费用不得因此而增加。
鉴于所委托的律师对我提供的服务，在不经起诉而调解成功时，我将把三分之一(1/3)的索赔所得，或经起诉后再和解或判决时，把百分之四十(40%)的索赔所得完全给予以上由我指定的律师或律师们。
未经本人同意，所委托的律师不得就我提出的权利要求达成任何妥协。
本合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日签字，特此证明。
(聘用人签名)_________________
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