复发转移残余甲状腺癌的治疗方法
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发布时间：2024-10-23 21:23
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时间：2024-10-27 07:19
与其他恶性肿瘤相比、甲状腺癌的再手术率较高、在30一40之间。再手术的病人，首次手术多在他院实施。再手术的原因主要有2个方面; 一是甲状腺癌复发;二是第1次术式选择不当而造成癌灶残留或可疑残留。
甲状腺癌的再次手术难度较大，并发症发生率较高。因此，对甲状腺癌再手术的适应证、术式选择等问题专门提出探讨很有必要。
一、再手术的适应证(什么情况下需要再手术)
1、原发癌残留 首次手术方式不当或切除范围不够时可导致原发灶残留。
首次手术行肿块切除、腺叶部分切除、腺叶次全切除者残癌率高于全切患者。因此，根据首次手术时肿瘤的病理情况，考虑是否再行手术，即有选择地行再次手术。首次手术时肿瘤直径大于4cm、侵犯了甲状腺包膜或肿瘤为多原发灶的病例应再手术，否则不宜急于再手术，可严密随访观察。
2、颈淋巴结转移灶残留 据统计分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移率为60左右。如首次手术时颈淋巴结清扫不彻底(如有的仅行肿大淋巴结摘除术)或首次误按良性疾病手术时，就有可能导致颈淋巴结转移灶残留。
再次手术补充淋巴结清扫的指征为：
1、 首次手术时仅摘除了肿大的淋巴结，术后病理证实摘除的淋巴结转移度为100者。
2、 首次手术时肿瘤直径大于 4cm，侵及甲状腺包膜或包膜外组织，以及肿瘤分化程度较差又未行颈淋巴结清扫者。因为多数文献报道甲状腺癌颈淋巴结转移的高危因素是：肿瘤直径大、分化程度差、侵犯甲状腺包膜或包膜外、临床症状明显、男性以及病人年龄大于40岁。
二、再手术的术式选择
1、颈淋巴结阴性，原发灶局部切除后再手术的方式
临床上甲状腺一叶癌，是选择全甲状腺切除还是包括肿瘤在内的腺叶切除目前仍有分歧，但均认为任何局部切除手术都是不彻底的手术;因此，对于颈淋巴结阴性、原发灶局部切除的患者，应再次手术，至少切除残余腺叶及峡部。若首次手术时肿瘤直径大于4cm，已侵犯甲状腺包膜或肿瘤是多灶，还应切除对侧腺叶的大部或全部及患侧的颈部带状肌，但是否包括颈淋巴结清扫，意见也不一致。虽然国内外学者多不主张作预防性颈淋巴结清扫术，但再次手术时属特殊情况，因首次手术的创伤性炎症会导致颈淋巴结肿大，这些肿大的淋巴结临床上不一定能发现，术中探查发现时又不能确定其是否为淋巴结转移。在这种情况下，有人主张行颈清扫术。目前认为、取几个较大的淋巴结作快速冰冻切片检查，若为癌转移淋巴结，行功能性颈清扫术;若为炎症反应性淋巴结;则终止手术，如此做则较为妥当。
2、颈淋巴结阳性，原发灶局部切除后再手术的方式
原发灶局部切除后就有再次手术的指征。但若术后颈淋巴结进行性增大(炎性淋巴结多在炎症消除后自行缩小)，则再手术的指征更明确。
再次手术包括原发灶的补充性切除和颈淋巴结清扫术。甲状腺的切除范围与上述第1种情况相同。颈淋巴结清扫术式的选择依转移淋巴结的情况而定。如果肿大淋巴结不多，未累及淋巴结包膜以外，可以作功能性颈清扫术;如果转移灶累及颈内静脉和周围重要器官，应行经典的颈清扫术。
3、术后癌复发的再手术方式
甲状腺癌术后复发病例屡见不鲜，复发的原因是医源性癌种植和隐匿癌灶的残留。复发的部位通常是甲状腺内(包括对侧腺叶)、患侧颈区和切口。发现癌复发时，只要没有手术禁忌证.应及时再次手术，再次手术以切除复发灶为主。喉返神经受癌肿侵犯时，可予以切除，保护好对侧的喉返神经。如双侧喉返神经切除时，应作永久性气管切开。也有人将喉返神经入喉处的断端与部分迷走神经吻合，但疗效不肯定。
4、对侧颈淋巴结转移的再手术方式
术后对侧颈淋巴结转移时应行对侧颈淋巴结清扫术。一般主张行功能性颈清扫术，如需行经典颈清扫术时，应尽量保留颈内静脉(在患侧颈清扫时切除了患侧颈内静脉的情况下)，至少应保留颈外静脉，因颈外静脉与颈内静脉在腮腺内有交通支，通过此交通支静脉回流可以代偿。在做对侧颈清扫时，若发现对侧甲状腺叶内有癌灶或可疑癌灶，应切除对侧腺叶大部或全部。即使作全部腺叶切除时.也应保留后被膜，以免切除甲状旁腺而导致术后严重的低钙症状。
三、再手术的手术时机选择
恶性肿瘤治疗原则是发现肿瘤应尽早手术，甲状腺癌患者有明确的再手术指征时，也应遵循上述原则。2次手术间隔时间越短，癌灶增长和近处转移的机会就越少。但有2种情况应值得重视：
一是首次手术后，无论是甲状腺局部切除术还是不规则的颈清扫术。都有不同程度的创伤性炎症反应、创面及其周围组织水肿粘连，组织间界线不清，正常组织也不易辨认。组织的炎症和水肿在术后2周内最明显。
二是大多数甲状腺癌分化较好，恶性程度较低，在短期内不会有明显的病情进展。
对于首次手术切除不彻底的甲状腺癌，再次手术的最佳时间是第一次手术的3周内或第一次手术的3月后。因为，在3周内，甲状腺术后的反应仍以水肿反应为主，这期间术后组织间的粘连还是以疏松粘连为主。所以这期间手术，术后的粘连一般都能分离开，因此，一般不会对正常的组织，如喉返神经和甲状旁腺产生损伤。
但术后3周后随着疤痕反应的加重，原来疏松的水肿性粘连会被致密的纤维素性粘连所替代，特别是术后3周到3个月内。致密的纤维素性粘连一方面可以使正常的喉返神经和甲状旁腺等组织粘连于其他组织上;另一方面也使喉返神经和甲状旁腺等组织和纤维组织无法区分，因此，一旦形成纤维素性粘连，那再次手术损伤喉返神经和甲状旁腺的几率大大增加，再次手术的风险也大大的增大。
但对于经验丰富的医生来说，一般可以通过一些特殊的检查，如CT等初步判断残留甲状腺的部位，这样可以对再次手术的风险有个初步的估计。其次，经验丰富的医生对因术后粘连所致的喉返神经和甲状旁腺的解剖部位变异有更深刻的了解，因此，相对来说可以降低再次手术的风险。
四、再手术疗效
大多数甲状腺癌恶性程度较低，病情进展较慢。不少患者首次处理不当，常常还有再次手术的机会，不能轻易放弃。有资料表明：因对侧颈淋巴结转移而再次手术的甲状腺癌患者，其5、10、15年生存率分别为95、85.6、81.7。说明甲状腺癌的再手术仍可以取得良好的效果。
