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企业工伤劳动仲裁申请书

2022-10-14 来源:步旅网

  案由:工伤待遇争议

  申请人:吉军军,男,_____2年8月12日生,汉族。

  工作单位:山西省XX公司。用工性质:聘任制。

  住址:山西省洪洞县.

  被申请人:山西省和顺县隆华

  地址:山西省和顺县

  劳动_____请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元_________18月;2、一次性就业补助金3000元_________9月;3、一次性伤残补助金3000元_________8月。

  事实与理由:

  20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  和顺县劳动_____委员会

  申请人(签名):

  20_________年3月25日

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