__________字第__________号
继承人：______________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市_____街__________号。
被继承人：______________，女，生前住__________省__________市_____街__________号。
查_______________于_____________年_____月_____日_____在_______________(地名)死亡，死亡后在_______________(地名)留有遗产：_________________死者生前立有遗嘱。根据遗嘱，死者_______________的遗产应由_______________继承。
中华人民共和国__________省__________市公证处
公证员_______________(签章)
_____________年_____月_____日
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