护理文书规范

护理文书管理规范

一、目的

明确护理文书的管理要求，提高护理文书的管理质量。

二、适用范围

适用于护理部及各临床护理单元。

三、组织架构及职责

(一)组织架构

护理文书质量管理组织实行三级管理：护理部→科室护士长和质控护士→护士。

(二)各级护理质控组织职责

l护理部

负责设计各种护理记录表格；制定、修改护理文书书写规范和管理规范；制定护理文书的质量评价标准及评价方法；培圳各级护理人员；检查、考核、评价、持续改进全院护理文书质量。

2科室

护士长及质控护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；培训科室护理人员，使其掌握护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；检查、考核、评价本科室护理文书质量；及时反馈，持续改进护理文书质量。

护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；每日进行自我检查与持续改进。

四、护理文书的质量检查要求

(一)实时质量检查：包括护士自查、互查、质控护士和护士长检查、护理部的随机抽查手术室护士长在遇到特殊情况时，检查手术护理记录并在手术护理记录中备注栏签全名及时间。

(二)终末质量检查：包括责任护士和护士长对出院病历在离科前进行质量自查；护理部专职护理文书质控员对全院所有死亡病历中护理文书的终末质量检查以及对危重患者护理文书的终末抽查．

(三)护士长或质控护士每日检查危重患者的护理记录，并在修改处按相关规定签名。

(四)护士长或质控护士要对每份出院病历质量严格把关，并在住院患者评估表或护理记录单中出院小结之护土签名下一行(紧靠页面右侧)，用红笔签护士长或质控护士全名和审核日期(护士长×年×月×日)，严禁不合格病历归档。

(五)护士长不在岗期间，应指定专人进行护理文书的实时和终末质量检查，并落实签名。

(六)出院患者护理文书的归档检查程序：责任护士负责将纳入病案管理的护理文书全部归入病历；办公班护士负责检查病历中所有资料是否齐全，排序是否正确，符合要求后在出院病历质量检查登记本上签字；护士长或质控护士检查所有病历中的护理文书质量，并在护理记录单的末尾签名．

(七)护理部的护理文书质控员针对文书检查过程中发现的问题，应书写护理文书质量检查反馈单下发至各护理单元，对全院共性问题．在护士长例会予以通报，并进行跟踪验证

五、护理文书管理要求

(一)一般要求

1全体护士必须认真书写各项护理文书，具体要求参见《护理文书书写规范》。

2护士必须按要求保管好各种护理文书，防丢失。

3凡新增护理文书项目，内容及格式应经护理部设计或经护理部审核，病案管理委员会讨论通过后，由病案室统一印制归档。

4侵入性治疗护理操作，患者必须填写知情同意书。

5手术标本送检单填写项目填完整、准确。

6护理电子病历应保证打印质量，字迹清楚，否则按内容缺失对待。

(二)归档要求

1归档护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估表、住院患者评估表、护理记录、手术患者护理记录、PICC置管患者知情同意书、麻醉苏醒室转入、转出记录、健康教育评价表等，纳入病案统一保管。

2病案应按以下次序排列：

(1)病案首页。

(2)住院证(死亡者加死亡报告)。

(3)转入记录(有转科者)。

(5)病程记录(有转科记录，按日期排放)。

(6)术前讨论。

(7)术前小结。

(8)手术安全核查记录。

(9)麻醉记录

(10)手术记录。

(11)术后病程记录。，

(12)出院记录(死亡患者是死亡记录)。

(13)死亡讨论。

(14)会诊单(按会诊日期先后顺序)。

(1 5)观察记录单(胰岛素观察记录单，化疗观察记录单，催产素观察记录单，透析观察记录单)。

(16)手术同意书(志愿书)。

(17)麻醉同意书。

(18)麻醉术前访视单、术后随访单。

(19)输血同意书

(20)其它检查知情同意书。，

(21)家属签字同意书。

(22)委托书。

(23)病危通知单。

(24)死亡通知单。

(25)影像检查(X线检查报告单，CT检查报告单，磁共振检查报告单，各种造影报告单，介入报告单)。

(26)病理检查报告单(按检查先后日期排序)。

(27)特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等，按检查先后日期排序)。

(28)其它各种检查报告单(按页码次序顺排)。

(29)各种检验报告单(按报告日期顺排，自上而下，左对齐浮贴于检验报告粘贴单上)，输血单。

(30)入院评估。

(31)护理记录(按日期排序)。

(32)专科护理记录。

(33)麻醉苏醒转入、转出记录

(34)手术患者护理记录。

(35)健康教育计划单、

(36)医嘱记录单(先长期医嘱、后临时医嘱．按日期先后次序顺排)。

(37)体温单（按日期先后顺序排列）。

(38)医患责任书

(39)外院检查单。

(41)其它。

3如遇转科患者或在麻醉苏醒室留观过的患者，病案分类排列顺序不变，相同类别的不同科室的护理文书按时间顺序排列．

(三)保存要求

l归档护理文书随病案保存。

2不归档护理文书：包括医嘱本、治疗单、病室交班报告、护理计划单、术前术后访视单、标本送检记录等，由各护理单元自行保管。保存期限依次为：临时医嘱本4年；长期医嘱本4年；各种治疗单3月；病室交班报告4年；护理计划单4年；手术患者访视单4年；手术室标本送检记录4年：

(四)借阅要求参见医院相关管理制度执行。

(五)复印要求参见医院相关管理制度执行。

(六)封存和启封要求

1病历封存要求：

(1)封存病历时必须三方在场：患者或其代理人、主管医生或科室负责人、医疗科工作人员。

(2)封存的资料为全部病历。

(3)封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件：但复印件须与原件一致。

(4)专用封存袋封口处必须由医患双方在接缝处骑缝签字并注明封存日期。

(5)封存病历由医教部医疗科保管。

2病历启封应符合以下要求：

(1)医患双方达成一致后方可启封病历。

(2)启封病历时，必须三方在场。

(3)如患方要求继续封存病历，则仍按封存要求进行。

六、护理电子病历管理参见《军队医疗机构电子病历管理办法》有关规定执行。