危重新生儿救治中心工作手册-(制度、职责、预案、流程、诊疗规范)

第一章 医院文件《关于成立危重新生儿救治中心的通知》 ............ 1 第二章 危重新生儿救治中心组织机构 .............................. 3 第三章 危重新生儿救治中心基本工作制度 .......................... 9 一、危重新生儿救治中心工作制度 ................................ 10 二、各级医师负责制度 .......................................... 10 三、危重新生儿转运制度 ........................................ 11 四、入院管理制度 .............................................. 12 五、出院管理制度 .............................................. 12 六、转科（转出、转入）制度 .................................... 13 七、母乳喂养保障制度 .......................................... 14 八、产、儿科合作制度 .......................................... 14 九、医学伦理学评估和审核制度 .................................. 15 十、医疗设备操作、管理制度 .................................... 17 十一、特殊药品管理制度 ........................................ 17 十二、抗菌药物分级使用管理制度 ................................ 18 十三、安全管理制度 ............................................ 19 十四、不良预后处置管理制度 .................................... 21 十五、医疗安全（不良）事件报告制度与防范措施 .................. 21 十六、突发事件应急处置预案 .................................... 28 十七、定期随访制度 ............................................ 30 十八、新生儿室探视制度 ........................................ 31 十九、出生缺陷报告制度 ........................................ 32

二十、死亡报告卡管理制度 ...................................... 32 二十一、死亡新生儿遗体处理制度 ................................ 32 二十二、医院感染预防与控制制度 ................................ 34 二十三、医院感染监测报告制度 .................................. 35 二十四、暖箱、蓝光箱、辐射台、CPAP机、经皮测胆红素仪、快速血糖仪的安全管理要求 ................................................ 35 二十五、工作人员更衣、手卫生制度 .............................. 36 二十六、卫生宣传制度 .......................................... 37 二十七、静脉、肌注消毒制度 .................................... 37 二十八、布类消毒制度 .......................................... 38 二十九、地面、病床单位消毒制度 ................................ 38 三十、暖箱、兰光箱消毒制度 .................................... 38 三十一、给氧器具消毒制度 ...................................... 39 三十二、奶瓶清洗流程 .......................................... 39 三十三、拖把消毒制度 ......................................... 40 三十四、终末消毒制度 ......................................... 40 三十五、 一次性使用无菌医疗用品的管理及污物处理制度 .......... 40 三十六、 呼吸机消毒制度 ....................................... 40 三十七、 新生儿监护室感染管理制度 ............................. 41 三十八、 新生儿沐浴室医院感染管理制度 ......................... 41 三十九、 配奶室感染管理制度 ................................... 42 第四章 各级各类人员职责 ...................................... 46 一、临床科主任职责 ............................................ 47

二、临床主任医师职责 .......................................... 47 三、临床主治医师职责 .......................................... 48 四、临床住院医师职责 .......................................... 49 第五章 突发事件应急处置预案 .................................. 50 一、新生儿病房人员调配应急预案 ................................ 51 二、处理医疗投诉和纠纷应急预案 ................................ 51 三、吸氧过程中吸氧装置出现故障应急预案 ........................ 51 四、吸痰过程中负压吸引装置出现故障应急预案 .................... 52 五、发生针刺伤时应急预案 ...................................... 52 六、科内发现手足口病应急预案 .................................. 53 七、气管插管非计划拔管应急预案 ................................ 53 八、早产儿呼吸暂停的护理应急预案 .............................. 53 九、新生儿病房停电应急预案 .................................... 54 十、住院患儿烫伤应急预案 ...................................... 54 十一、新生儿误吸应急预案 ...................................... 54 十二、新生儿丢失应急预案 ...................................... 55 十三、新生儿感染暴发应急预案 .................................. 55 十四、新生儿病房停水和突然停水应急预案 ........................ 55 十五、新生儿坠床应急预案 ...................................... 56 十六、暖箱故障应急预案 ........................................ 56 十七、新生儿窒息复苏应急预案 .................................. 57 十八、新生儿窒息应急预案 ...................................... 57 十九、过敏性休克应急预案 ...................................... 58

二十、急性呼吸衰竭急救及应急预案 .............................. 59 二十一、感染性休克的急救及应急预案 ............................ 60 二十二、缺氧、缺血性脑病的急救及应急预案 ...................... 61 二十三、心搏呼吸骤停的急救及应急预案 .......................... 61 二十四、急性颅内压增高的应急预案 .............................. 63 二十五、惊厥的应急抢救预案及程序 .............................. 64 二十六、猝死的应急预案及程序 .................................. 65 二十七、新生儿颅内出血抢救预案 ................................ 66 二十八、患儿静脉输液发生药液外渗应急管理预案 .................. 67 二十九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案 .................... 68 第六章 抢救流程图 ............................................. 70 一、危重新生儿抢救流程 ........................................ 71 二、新生儿呼吸窘迫综合征抢救流程图 ............................ 72 三、新生儿惊厥抢救流程图 ...................................... 73 四、新生儿颅内出血抢救流程图 .................................. 74 五、新生儿呛奶、窒息的处理流程图 .............................. 75 六、新生儿窒息抢救流程图 ...................................... 76 第七章 诊疗规范 .............................................. 77 一、呼吸窘迫综合征 ............................................ 78 二、胎粪吸入综合征 ............................................ 80 三、肺 出 血 .................................................. 81 四、呼吸暂停 .................................................. 82 五、感染性肺炎 ................................................ 84

六、肺 气 漏 .................................................. 86 七、新生儿呼吸衰竭 ............................................ 90 八、新生儿休克 ................................................ 91 九、新生儿缺氧缺血性脑病 ...................................... 95 十、新生儿颅内出血 ............................................ 98 十一、化脓性脑膜炎 ........................................... 101 十二、新生儿低血糖脑病 ....................................... 104 第八章 护理常规 ............................................ 106 第一节 新生儿疾病护理 ....................................... 107 一、 新生儿窒息 .............................................. 108 二、新生儿颅内出血 ........................................... 109 三、新生儿胎粪吸入综合征 ..................................... 110 四、呼吸窘迫综合征 ........................................... 111 五、新生儿黄疸 ............................................... 112 六、新生儿溶血病 ............................................. 113 七、新生儿感染性肺炎 ......................................... 114 八、新生儿脐炎 ............................................... 115 九、新生儿败血症 ............................................. 116 十、新生儿巨细胞病毒感染 ..................................... 117 十一、新生儿寒冷损伤综合征 ................................... 117 十二、新生儿坏死性小肠结肠炎 ................................. 118 十三、新生儿低血糖 ........................................... 119 十四、新生儿低钙血症 ......................................... 120

第二节 护理治疗技术操作 ..................................... 122 一、新生儿温箱的保养与使用 ................................... 123 二、新生儿静脉穿刺与留置针 ................................... 124 三、输液泵及注射泵的临床应用及护理 ........................... 126 四、新生儿疾病患儿抢救配合技术 ............................... 128 五、 给氧治疗、气道管理及人工呼吸机监护技术 .................. 129 六、新生儿疾病患儿营养支持技术 ............................... 137 七、心电监测技术 ............................................. 141 八、水、电解质及酸碱平衡监测技术 ............................. 142 九、新生儿胸部物理治疗技术操作流程 ........................... 144

第一章 医院文件《关于成立危重新生儿 救治中心的通知》（扎医字【2018】20号）

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关于成立危重新生儿救治中心的通知

各科室：

根据《中华人民共和国母婴保健法》和国家卫计委《关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》（国卫办妇幼发【2017】40号）、《关于进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》（国卫医发【2017】73号）、内蒙古自治区卫计委《关于切实加强危重孕产妇和新生儿救治中心建设和管理的通知》（内卫计妇幼字【2018】186号）等文件精神,为建立完善危重新生儿转会诊和救治网络，提高我院危重新生儿救治能力和服务质量,保障救治服务的及时性和安全性,切实降低新生儿死亡率，经医院研究决定成立危重新生儿救治中心，并组建相应组织机构、制定《危重新生儿救治中心工作手册》，现印发给你们,要求相关科室认真学习、通力协作、贯彻执行。

此通知

***市人民医院 2018年5月15日

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第二章

危重新生儿救治中心组织机构

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一、危重新生儿救治中心领导小组。负责加强本中心质量安全管理，协调建立高危新生儿救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危新生儿全程管理以及有效救治、快速会诊和迅速转运。

组 长：*** 院长 副组长：*** 副院长

成 员：

*** 副院长 *** 副院长

*** 院务委员

*** 院务委员

*** 院务委员、检验科、输血科主任 *** 医务科主任 *** 人事科、妇委会主任 *** 护理部总护士长

*** 感染管理、预防保健科主任 *** 质控科主任 *** 儿科主任 *** 儿科护士长 *** 妇产科主任 *** 妇产科副主任 *** 妇产科副主任 *** 妇产科护士长 *** 急诊科、120主任 *** 药剂科主任 *** 器械科主任 *** 信息科主任 *** 核磁室主任

*** CT室主任、介入室主任 *** 放射科主任 *** 超声科主任 *** 电诊科主任 *** 后勤保障科主任

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*** 保卫科主任

危重新生儿救治中心领导小组下设办公室，办公室设在医务科，孙淑华副院长兼任办公室主任。

二、危重新生儿救治中心管理委员会。负责本中心业务发展规划制定、人员配置、培养计划的审议和落实及各项制度落实情况的监督检查等事宜。

主 任：*** 副院长 副主任：*** 副院长 *** 院务委员

*** 医务科主任 *** 儿科主任 *** 儿科护士长

成 员：*** 人事科、妇委会主任

*** 护理部总护士长

*** 感染管理、预防保健科主任 *** 质控科主任 *** 儿科护士长 *** 儿科副护士长 *** 儿科副护士长 *** 儿科主治医师 *** 儿科主治医师

三、危重新生儿急救专家组。负责指导、参与辖区危重孕产妇救治、会诊和转诊工作；开展疑难危重病例、死亡病例讨论；协助开展危重新生儿救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重新生儿救治人员的临床培训工作。

组 长：*** 院长、外科主任医师 副组长：*** 副院长、内科主任医师

*** 副院长、内科主任医师 *** 副院长、妇产科主任医师

成 员：*** 院务委员、副主任医师

*** 院务委员、副主任护师

*** 院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师

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*** 医务科主任、医师

*** 护理部总护士长、副主任护师

*** 感染管理、预防保健科主任、副主任护师 *** 儿科主任、副主任医师 *** 儿科护士长、主任护师 *** 妇产科主任、主任医师

*** 呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师 *** 急诊科、120主任、副主任医师 *** 普外科主任、副主任医师 *** 神经外科主任、主治医师 *** 骨科主任、副主任医师 *** 麻醉科主任、副主任医师 *** 超声科主任、副主任医师 *** CT、介入室主任、副主任医师 *** 放射科主任、副主任医师 *** 药剂科主任 *** 器械科主任

四、危重新生儿急救小组。负责做好院内危重新生儿临床抢救工作；开展疑难危重病例、死亡病例讨论；协助开展危重新生儿救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重新生儿救治人员的临床培训工作。

组 长：*** 副院长、内科主任医师 副组长：*** 副院长、内科主任医师

*** 副院长、妇产科主任医师 *** 院务委员、副主任医师 *** 院务委员、副主任护师

*** 院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师

成 员：*** 医务科主任、医师

*** 护理部总护士长、副主任护师

*** 感染管理、预防保健科主任、副主任护师 *** 儿科主任、副主任医师 *** 儿科副主任、主治医师

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*** 儿科护士长、主任护师 *** 儿科副护士长、护师 *** 儿科副护士长、护师 *** 儿科主治医师 *** 儿科主治医师 *** 妇产科主任、主任医师 *** 妇产科副主任、主任医师 *** 妇产科副主任、主任医师

*** 呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师 *** 急诊科、120主任、副主任医师 *** 普外科主任、副主任医师 *** 神经外科主任、主治医师 *** 骨科主任、副主任医师 *** 麻醉科主任、副主任医师 *** 超声科主任、副主任医师 *** CT、介入室主任、副主任医师 *** 放射科主任、副主任医师 *** 药剂科主任 *** 器械科主任

五、危重新生儿救治中心质量控制小组。负责监督落实全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展新生儿病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。

组 长：*** 儿科主任、副主任医师 副组长：*** 儿科护士长、主任护师 成 员：*** 儿科副主任、主治医师

*** 儿科副护士长、护师 *** 儿科副护士长、护师 *** 儿科主治医师 *** 儿科主治医师

六、危重新生儿救治中心感染控制小组。负责监督落实医院感染管理

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规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。

组 长：*** 儿科主任、副主任医师 副组长：*** 儿科护士长、主任护师

成 员：*** 儿科副主任、主治医师、科室感染管理质控员

*** 儿科副护士长、护师

*** 儿科副护士长、护师、科室感染管理质控员 *** 儿科主治医师 *** 儿科主治医师

七、危重新生儿救治中心医护救治团队。负责危重新生儿的救治、会诊和转诊的一线救治工作，保障救治服务的及时性和安全性,切实降低新生儿死亡率。

主 任：*** 儿科主任、副主任医师

护士长：*** 儿科护士长、主任护师 成 员：*** 儿科副主任、主治医师 *** 儿科主治医师 *** 儿科主治医师 *** 儿科住院医师 *** 儿科副护士长、护师 *** 儿科护师 *** 儿科护师

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第三章

危重新生儿救治中心基本工作制度9

一、危重新生儿救治中心工作制度

（一）建立健全危重新生儿救治登记各项管理制度和监测系统； （二）掌握危重新生儿发病动态和流行趋势；了解危重新生儿相关危险因素在不同人群和地区的分布；实施危重新生儿救治监测报告工作。

（三）评价危重新生儿预防控制效果，为防控政策的制定和调整提供科学依据。对辖区内危重新生儿调查和随访调查，负责掌握本单位危重新生儿新发病例信息的收集。

（四）负责对危重新生儿救治登记处反馈新患者和死亡病人核实，并及时登记上报。

（五）组织院内工作人员的培训和内部考核评估。

（六）参加危重新生儿救治中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。

二、各级医师负责制度

（一）病区管理实施三级医师负责制度。

（二）科主任、（副）主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护土长和有关人员参加。科主任、（副）主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。

（三）对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、（副）主任医师、科主任检查患者。

（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（五）查房的内容

1、科主任、（副）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

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2、主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

3、住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者及家属对医疗、护理、生活等方面的意见。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

三、危重新生儿转运制度 （一）转运前准备

转运前应做好以下各项准备工作：

1、新生儿因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，与上级危重新生儿救治中心**，在能保证运转过程安全的情况下方能转诊。

2、保持与拟转入救治中心****，通知接收新生儿的危重新生儿救治中心，并简要叙述病情。

3、填写危重新生儿转运单。 4、安排熟悉病情的医生护送。

5、告知家属转运的必要性，在转运途中新生儿可能发生的危险，征得家属知情同意，签订知情同意书。

6、指导家属做经费准备。

7、在转运队伍到达之前，对危重新生儿进行初步复苏急救，稳定病情。 （二）转运途中处理

1、途中病情的观察和护理：转运过程中的监护治疗水平应确保危重新生儿的生命安全，防止意外病情发生。

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2、途中突发情况救治处理：随车医护人员应对突发危重情况做好评估和应急处置。

3、填写转运途中记录单：转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括转运途中危重新生儿的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。

（三）转运到达后工作

1、新生儿到达后，应由绿色通道直接入住救治中心，救治中心值班人员需按照先稳定危重新生儿病情，再办理住院手续的程序进行。

2、转运人员与救治中心值班人员进行交接，将当地医院的所有资料交给救治中心值班人员，详细介绍危重新生儿转运全过程的情况。

3、详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后将转运设备放回转运处，以备下一次使用。

四、入院管理制度

（一）按照各类疾病收入住院治疗标准制度或流程，由本院具备执业医师资质的医师通过病情诊断来决定住院与否。

（二）每一个患者从门诊、急诊收入院时应有完整的记录，应含有明确的住院日期、入院时患者身体状态、精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意。

（三）患者住院持门诊、急诊医师签署的入院通知单、医疗保险证到住院处办理住院手续。

（四）急、危、重患者按照“先救治、后交费”原则优先收治，不得拒收或推诿。各病区须保留1—2张急诊床位，保证急危重患者的收治。

（五）住院处办理入院登记手续时，应录入患者姓名、性别、年龄等基本信息，并注明付费方式等情况。

（六）病区护士对入院患者应热情接待，详细介绍住院须知和病区环境，准备好住院病历，并通知主管医师进行检查处理，同时将有关资料输入计算机。

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五、出院管理制度

（一）患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并由主管医生开具出院医嘱、填写出院通知单。

（二）护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收，并将出院通知单交住院处。

（三）病人接到通知并到住院处结账后，告知护士。值班护士清点床单元物品无误后，病人方可离院。

（三）医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

（四）为出院患者出具出院诊断证明，主要内容包括：入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药以及出院的注意事项等。

（五）倡导并有计划推行主管医师对出院患者进行随访，必要时可向社区医疗服务机构或基层卫生院介绍患者诊疗情况，以保持服务的连贯性。

（六）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说明无效者应报请科主任批准，有患者或其家属在病历中签署相关知情文书后办理出院手续，方可离院。经主管医师通知出院而不出院者，应通知所在单位或有关部门共同做工作。

六、转科（转出、转入）制度

（一）凡因病情需要转科的患者、经被邀请科室会诊、如同意转科、应在转入科室安排好床位后，方可转科。

（二）决定转科后，转出科室主管医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转科理由及必要性，履行知情同意手续；对于拒绝转科的患者，要求明确告知不转科存在的风险，并要求患者和家属签字。

（三）转出科室医师下达转科医嘱，书写转出记录，护士按规定要求整理病历，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡，并通知住院处。

（四）转出科室须派医生或护士护送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况，做好记录。

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（五）转入科室医师检查病人、开具医嘱并书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项治疗、护理。

（六）如转科患者患有2种以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必须转入他科治疗时，转出科室应在病史中对原有疾病的诊疗意见交代清楚，必要时应进行随访。

（七）感染性疾病科患者需转他科时，应在患者传染期过后，方可转出。其他科发现患者有传染病需隔离诊治时，应经感染性疾病科医师会诊确诊后转感染性疾病科，未明确前可由双方医师协商，患者先采取床边隔离及相应消毒措施。

七、母乳喂养保障制度

（一）全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养的政策，提高实施母乳喂养的认识，落实医院实施母乳喂养的规定。

（二）加强技术培训工作，提高母乳喂养的指导水平，本科室人员均需接受培训，并要合格才能上岗。

（三）认真落实新生儿科工作制度，管理措施，为母乳喂养和母婴同室创造良好的环境和条件，除有医疗指征外，一律实行24小时母婴同室。

（四）除有母乳喂养禁忌症外，本院出生的病理新生儿均实行母乳喂养，医护人员认真指导哺乳方法及有关知识。

（五）在母乳或婴儿有传染病需要隔离时，母乳应在隔离期间坚持挤奶，保持泌乳状态，以利隔离期后继续哺乳。

（六）医护人员应认真监督，除母乳外禁止给新生儿用糖水及任何食物，除非有医疗指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物，更不能宣传或使用母乳代用品。

八、产、儿科合作制度

为提高围生保健水平，降低窒息、早产儿及其并发症发生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作，特制定本制度。

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（一）高危孕产妇定期会诊制度：对高危孕产妇，当宫内条件不适宜胎儿生存，并威胁到孕妇生命安全时，根据医院现有技术力量，产科与儿科医生共同协商确定分娩时机，决定是让胎儿及时娩出还是宫内转运。

（二）所有高危孕产妇分娩时必须有儿科医师到场，儿科医师24小时随叫随到，要按照院内会诊时限要求准时到达（急会诊应在10分钟内到达现场），确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场，做好复苏和抢救准备，并做好及时转运准备。

（三）新生儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断新生儿疾病的发展，必要时转院。

（四）对新生儿Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿，避免母婴同室内新生儿急症的发生。

（五）新生儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作，如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度新生儿缺氧缺血脑病等，新生儿科医生协助产科作解释工作，尽量不给家属增加思想负担。

（六）加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等知识。

九、医学伦理学评估和审核制度

（一）医院医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。

（二）医学伦理委员会要遵循不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。

（三）医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。

（四）医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，

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论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。

（五）评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据,贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

（六）讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。

（七）对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人(包括病人亲属)的咨询与请求,对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

（八）医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。

（九）医学伦理委员会的例会程序为：⑴介绍被论证事件的原本；⑵查验有关论据；⑶提问；⑷论证；⑸表决。

（十）医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。

（十一）医学伦理委员会接受院长提出的咨询, 需将所论证的结果纪要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医学伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。

（十二）医学伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。

（十三）医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括：⑴审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求；⑵有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件；⑶终止或暂停已批准的试验；⑷审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；⑸监测已审批项目的实施；⑹审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。

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（十四）医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。

十、医疗设备操作、管理制度

（一）科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备定期核对、信息反馈及报废等工作。

（二）所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。

（三）高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查，未经技术训练之人不得使用仪器。

（四）仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。

（五）定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100％。

（六）仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经器械科同意，院领导审批后方能外借。

十一、特殊药品管理制度

（一）病室应设置毒麻药品专屉、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。

（二）领用时应有专用处方，交接班应认真按数清点。

（三）定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。

（四）毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。

（五）调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。

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（六）用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。

（七）此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。

（八）负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，如有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。

十二、抗菌药物分级使用管理制度 （一）抗菌药物分级原则

1、非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级：限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；用药前微生物检验标本送检率应不得低于50%。

3、特殊使用级：特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； （2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； （4）价格昂贵的抗菌药物；

（5）用药前微生物检验标本送检率不得低于80%。 （二）分级使用管理

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选

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用应从严控制。我院参照卫计委分级管理要求，执行内蒙古卫计委分级管理目录。

2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治以上职称的医师同意签名并在病历中作好相关记录；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经我院特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意，经具有副主任职称以上医师签名、感控科或呼吸科、临床药师等会诊签字，审批表一式两份，一份在药剂科备案，一份存病历；并在病历中作好相关记录。

3、紧急情况下临床医师在具有严格临床用药指征的前提下，可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并在病历中作好相关记录。

（三）特殊使用级抗菌药物的使用管理

1、用药科室先填写《特殊使用级抗菌药物临床使用审批表》，由该科室主任或科主任授权的一位负责人（被授权人需要具备特殊使用级抗菌药物的处方权）审核并签字后，有指征地使用上述药物。科主任签署授权书，在药剂科备案，如果科室需要更换被授权人，要及时通知药剂科，科主任必须重新签署授权书。

2、使用特殊使用级抗菌药物后，开药医生应及时在病历中记录用药效果观察情况，以利于及时总结特殊使用级抗菌药物的用药经验，不断提高抗菌药物的合理使用率。

3、药剂科每月抽查使用特殊使用级抗菌药物的病历进行审评。向医院药事管理委员会上报审评结果，并将审评结果列入医院医疗质量考评工作体系，对用药不合理的科室进行处罚。

5、医院特殊使用级抗菌药物使用审批流程 ：医师开具特殊使用级抗菌药物医嘱，填写《特殊使用级抗菌药物临床应用审批表》，科主任/负责人审核同意并签字，抗感染专业副主任医师或主任医师、临床药师审核签名或扣章，审批表一式两份，一份在药剂科备案，一份存病历；并在病历中作好相关记录。

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十三、安全管理制度

（一）医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。

（二）严格执行国家卫计委《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》（国卫办医发【2014】21号）：

1、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。

2、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

3、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。

4、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。

5、严格执行母乳喂养有关规定。

6、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。

7、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

8、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

9、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。 10、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

11、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。

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12、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

（三）对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理。

（四）定期对电路进行检测，消除隐患。定期进行消防知识教育，医护人员会用灭火器、消火栓处理火灾事故。对患儿陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。

十四、不良预后处置管理制度

（一）医疗不良事件发生后，当事科室和当事人必须在24小时内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报主管领导或主管职能部门。

（二）医疗体系的纠纷由医务科适时组织相关部门调查，根据调查结果对纠纷原因做出初步鉴定。

（三）非医疗体系的纠纷由其主管职能部门组织相关部门进行调查。 （四）医院根据本院初步鉴定对医疗纠纷、当事科室和当事人进行处理。

（五）患方、当事科室或当事人对本院初步鉴定有异议的，可申请进行医学鉴定或司法鉴定，医院根据鉴定结果进行处理。

（六）当事科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理。

十五、医疗安全（不良）事件报告制度与防范措施 （一）医疗安全（不良）事件报告制度

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医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计生委提出的患者安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

1、定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、医疗安全（不良）事件的等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，未形成事实。 3、医疗安全（不良）事件报告的原则 （1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。

（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。

①自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

②保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

③非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

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④公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

4、医疗安全（不良）事件报告的形式 （1）书面报告

发生医疗安全（不良）事件后2个工作日内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能科室。

（2）**报告

仅限于在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

（3）网络直报

可登录国家卫生计生委《医疗安全（不良）事件报告系统》进行网络直报，在我院医疗安全（不良）事件网络直报系统未完善前，需要补报书面《医疗安全（不良）事件报告表》。

5、发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，同时采取适宜的形式上报相应职能部门。职能部门接到报告后应登记备案，并上报质控办，及时调查核实，作出处理，督促相关科室限期整改、落实、消除隐患，采取防范措施。必要时上报分管院领导。其中：

（1）医疗安全（不良）事件由医务科处理； （2）护理安全（不良）事件由护理部处理； （3）感染相关安全（不良）事件由感染管理科处理； （4）药品安全（不良）事件由药剂科临床药学室处理； （5）器械、设备安全（不良）事件由器械科处理； （6）后勤设施安全（不良）事件由后勤保障科处理； （7）服务及风纪安全（不良）事件由党办处理； （8）安全保卫（不良）事件由保卫科处理。

6、如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由质控科

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将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。

7、鼓励全院职工积极主动报告医疗安全（不良）事件，每百张床位年报告应至少≥20件，年报告率未达标者，科室负责人应书面说明原因。科室对于医疗安全（不良）安全事件应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

8、职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，上交到质控办统计分析，质控办每半年进行总结分析提交医院质量与安全管理委员会，质量与安全管理委员会召开评估总结会议，分析结果及时反馈给各职能部门，对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

9、奖惩机制

（1）主动报告医疗质量安全不良事件并积极整改的科室与个人，按情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当奖励。

（2）当事人或科室在医疗质量安全不良事件Ⅲ-Ⅳ级发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的，另按本院医疗纠纷处理办法处罚。

（3）凡发生严重不良事件，但不按规定报告的科室或个人，一经查实，根据事件具体情况，给予当事科室和个人通报和相应的处罚。

（二）医疗安全（不良）事件防范措施

1、医疗安全是医院管理的重要环节，医院各临床、医技科室及各职能、后勤科室应当认真做好本职工作，相互协调，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗不良事件和医疗过失行为的发生。

2、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一，医疗质量第一，医疗安全第一”的宗旨，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章

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和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，认真完成医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合，加强沟通，做好各环节的衔接工作；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4、各种抢救设备要处于良好状态，保证能随时投入使用，根据资源共享，特殊急救设备共用的原则，器械科及总值班有权根据临床急救需要进行调配。

5、医疗质量是保证医疗安全的关键要素，医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，设立医院质量与安全管理委员会，对全院的医疗质量进行监控。院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。

6、医务人员在全程质量控制中要自我管理，要严格遵守各项医疗规章制度和操作规程，特别要遵守三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、病历书写制度等核心制度，以确保医疗质量和医疗安全。

7、医务人员应当熟知执业规则，认真履行自己的权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关的或与执业类别不相符的医学证明文件。

8、开具各项检查必须有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，对检查结果要认真分析，妥善保管。医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证设备处于良好状态。在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后在第一时间进行检验，按规定的时间出具结果。急诊X线、CT、超声等检查必须及时完成，并严格执行危急值报告制度。

9、病历、处方书写

住院病历和门急诊病历：严格按照国家卫生部医政司编写的2010年版《病历书写基本规范》进行书写；处方书写必须符合《处方管理办法》。

10、收治病人

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（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者，导致误诊误治和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

（3）凡具备空床的专业或科室不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

（4）患者在入院时，签署《入院告知书》和《授权委托书》等医疗告知书。

11、手术科室：各级医师必须认真执行我院《手术医师资格分级授权管理制度》、《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》等。

12、医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。开展新技术、新项目应当遵守医院制定的技术准入规定。

13、认真执行我院的《患者知情同意告知制度》，按规定签署患者的知情同意书。

14、医务人员外出会诊或请外院会诊应按《医师外出会诊管理暂行规定》办理有关审批手续。

15、全院各科室及全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识，把抓医疗安全纳入日常工作中，抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。

16、医务人员应当恪守职业道德，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其它不正当利益。

17、各科室应严格遵守医院《医患沟通制度》，积极主动的与患者沟通，并建立科室回访制度，征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系。

18、医院要对新分配到岗的职工进行岗前培训，岗前集中培训不少于1周，经考核合格后方可上岗。医院各职能部门包括人事科、医务科、护理部、门诊部等应当对进修人员实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。

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19、门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊治及收治病人。

20、医院感染管理科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。对于已经发生的院内感染24小时内向医院感染管理科登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

21、医院感染管理科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。

22、各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院输血科（血库）统一配送，输血科（血库）和临床各科室应当严格遵守《临床输血技术规范》。输血应当履行签字手续。手术、输血、各种有创及侵袭性操作前必须进行HBsAg、HIV、HCV及梅毒抗体等检查。

23、医务科、病案室应严格执行《医疗机构病历管理规定》对病案进行科学管理和利用。病历封存和复印严格按照国家、医院相关规定执行。

24、医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理与药物治疗学委员会负责把好质量关；医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物，注意药物配用禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。药剂科保证抢救药品及时到位。

25、相关科室应当做好放射装置的保管和处理工作，严格遵守法律、法规及安全防护规章制度。

26、病理科、医学影像科室应做好标本及医学影像资料的保管工作，严禁擅自将标本和医学影像资料外借。

27、器械科要严把医疗仪器设备和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，必须经政府或医院统一招标采购，科室不得擅自购入。使用外来医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的规定。医院所使用的植入物必须由相关部门招标后方可进入临床使用，并在器械科备案。

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28、医院后勤保障科应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水和供暖。

29、医院质量与安全管理委员会定期不定期开展工作，强化医务人员的安全意识、服务意识和慎独意识，督察、指导各种规章、操作规程、诊疗常规的落实情况。

30、医院党办做好患者的随访工作，征求患者的意见，汇总、反馈至临床及有关职能科室，并在院内进行通报，以不断改善质量和服务。

31、医院质控科将发生的不良事件和医疗过失行为进行总结，查找存在的缺陷和不足，以院周会传达或讲课的形式，警示全院，改进不足。

十六、突发事件应急处置预案

为确保医院工作安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，特制定本预案。

（一）成立医院突发事件应急处置领导小组 组 长：张铁军 副组长：张晓玉、毛广泽、孙淑华

成 员：方良玉、段晓红、鞠建国、马占良、李海坤、邢文礼、杨 芳、李建军、陶凤友、郭 方、宋金铃

（二）突发事件类别及风险分级

突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级：

一级风险：

1、患方投诉医务人员的服务态度。

2、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。 3、丢失钱财报案投诉的。 4、发生日常生活意外。 5、小范围停电、停水。

6、电梯运行意外未造成严重后果。

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7、出现晕厥等情形。

以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。 二级风险：

1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据科室诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。

2、患方对医务人员的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。

3、出现停电、小面积起火影响科室工作的正常开展。 4、日常生活意外造成较严重后果。

5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。 三级风险：

1、突发事件造成严重后果，如：电梯运行或者楼层摔死病人、重大火灾、触电身亡等。

2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据科室诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。

3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。

4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。

5、患方在科室内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。 （三）发生突发事件的处置及报告

1、发生一级风险的突发事件由当事人报告科主任或相关职能部门，职能部门派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。

2、发生二级风险的突发事件，各科室负责人报告保卫科及医院突发事件应急处置领导小组。医院突发事件应急处置领导小组成员立即赶赴现场组织调查，属医疗纠纷方面的以医务科、医纠办工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理。

3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，医院突发事件应急处置领导小组全体成员立即赶赴现场处理。迅速组织足够力量保护人员，向110、

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119报警（情况紧急时，医务人员直接报警），了解情况后向旗卫计局报告。

4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）根据突发事件类别包括停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外等，启动相关预案。医务科、院办、后勤保障科及保卫科根据突发事件风险级别及时报告，防止事态进一步扩大。

（1）医务科、院办、保卫科、后勤工作等相关部门人员应及时赶赴现场处理。

（2）医务科、院办、保卫科和其他相关部门应当立即进行初步调查、核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。

（3）保卫科工作人员，应采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。

十七、定期随访制度

（一）随访对象及范围：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。

（二）随访方式：包括**随访、接受咨询、上门随诊、书信**等。 （三）随访时间与频次：随访时间应根据患者病情和治疗需要具体制定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2—4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、病情变化后的处置意见、何时回院复诊并提供预约服务等；征求患者对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。

（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的经治医师负责，第一责任人为经治医师。首次随访应由经治医师及其上级医师

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负责进行，其后由经治医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由经治医师按要求详细填写在科室出院病人随访登记本上。

（六）医院和科室向社会公布医疗和咨询服务**，接受健康咨询、预约专家、预约检查。

（七）工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告知**方式。

（八）医院每月召开公休座谈会、每年召开一次医德医风监督员座谈会，征求社会和病人的意见和建议；倾听患者提出的合理化建议，改善医院的服务质量。

（九）科主任应对本科室随访情况定期检查，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部定期对各临床科室的患者随访工作进行检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访管理工作持续改进。

十八、新生儿室探视制度

（一）为促进患儿早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，同时为了避免交叉感染，要尽量减少探视。

（二）严格按规定时间探视，非探视家属不得入室（特殊情况例外）。 （三）每次探视人员不能超过2人，探视时间不得超过30分钟。 （四）新生儿正患传染性疾病隔离治疗者不得入室探视。 （五）家属如身体不适或患有传染性疾病者不得入室探视。 （六）探视人员必须在工作人员指导下穿隔离衣、戴口罩、帽 子、鞋套入室。

（七）医护人员要正确指导探视人员，遵守新生儿室规章制度保持病室内整洁、安静。

（八）不可擅自请院外医生诊治或自行用药。

（九）谢绝探视人员送来的物品、食品(健康妈妈的母乳除外)。 （十）探视人员不得翻阅病历或谈论有碍患儿健康和治疗的事项。

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（十一）探视人员必须爱护公物，损坏公物须按照规定赔偿。 （十二）如因病情不宜探视时，医护人员必须做好解释工作，取得家属的理解。

十九、出生缺陷报告制度

（一）建立新生儿出生缺陷登记本，如实填写围产儿出生缺陷登记表，每季度随分娩信息记录一同上报旗妇幼保健所。

（二）一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，在家属知情同意的情况下注意出生缺陷病例或疑似病例照片。

（三）无法确诊的报告科主任，在24小时内组织相关科室或请上级医院专家会诊。

（四）已经确诊的出生缺陷儿告知家属到上级医院进一步诊断或治疗纠正。

（五）加强相关科室医务人员专业知识培训，做到不错报、漏报或迟报。

二十、死亡报告卡管理制度

（一）医院各科均应设立死亡病例登记报告本。

（二）值班医师发现死亡病例立即填写居民死亡医学证明书，报告至预防保健科。

（三）居民死亡医学证明书内容及相关信息要详细填写，不得漏项，不能迟报、漏报。

（四）预防保健科在接到居民死亡医学证明书后，7日内进行网络直报，保证及时准确。

（五）各科室主任为责任人，负责督促本科室死亡病例的报告，审核工作，要切实负责。

（六）门诊部、预防保健科组织巡查、督导，提高报告率，发现不报或违反此规章制度者与科室的绩效挂钩，进行奖罚处理。

（七）配合市、旗及疾控中心按时完成开展的死亡调查及监测工作。

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二十一、死亡新生儿遗体处理制度

（一）对于死胎和死婴，医生应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

（二）将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，交由家属按《殡葬管理条例》妥善处理。

（三）对于患有或可能存在感染性、传染性疾病的死胎、死婴，需征得产妇或其他监护人等知情同意签字，并配合办理相关手续，由医院按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

（四）被死者家属遗弃在医院，而且在规定时间内无人认领的胎儿遗体、婴儿遗体，医院通知公安部门，由司法机关出具火化通知，按无名尸处理。

（五）根据相关规定，严禁医务人员从事患者尸体买卖和各种营利性活动，对违反规定的工作人员要进行严肃查处。

（六）对拒绝、阻碍殡葬管理工作人员依法执行公务或者侮辱、殴打管理工作人员的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》给予处理，构成罪的，依法迫宄刑事责任。

二十二、医院感染预防与控制制度

（一）加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。

（二）通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

（三）病室空气要保持清新、温湿度适宜。

（四）工作人员上班时要穿统一服装、洗手，进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要时戴护目镜、手套。未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走动。

（五）定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学

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监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。

（六）新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则

：

1、接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如体温表、听诊器、呼吸机湿化瓶等。雾化吸入器、吸氧装置一人一用，吸痰管一用一更换。

2、患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒，盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒，早产儿暖箱、蓝光箱的湿化液每日更换，使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光毯 、辐射台每天清洁，每周更换一次做终末消毒，用毕终末消毒。暖箱、蓝光箱、蓝光毯辐射台清洁、消毒有记录。

3、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

4、患儿使用的包单、衣物等应保持清洁，每天更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒，有床单位终末消毒记录。

（七）病室每日清洁擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。

（八）医务人员在实施诊疗过程中严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。

（九）发现特殊感染：如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等，或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应的消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

（十）任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产婴开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。

（十一）病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有

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关规定进行分类、处理。

二十三、医院感染监测报告制度

（一）应建立有效的医院感染监测与报告制度，严格按照《医院感染监测规范》的要求，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测，及时发现医院感染的危险因素，采取有效预防和控制措施。

（二）发现有医院感染聚集性趋势时，应当立即报告并开展调查，根据调查结果采取切实可行的控制措施。

（三）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写报告卡，报告医院感染管理科。

（四）科室管理小组负责人，应在医院感染管理科指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因。采取有效控制措施。

（五）确诊为传染病的医院感染，应按《传染病防治法》的有关规定时限进行报告和控制。

（六）当出现5例以上医院感染或流行趋势时、由于医院感染暴发直接导致患者死亡以及由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时，医院感染管理科应立即向主管院长和医务科报告，经调查确认后，医疗机构应于12小时内向当地卫生行政部门报告，并同时向当地疾病预防控制部门报告。

（七）当发生10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染、以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染时，医疗机构应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求于2小时内进行报告。

二十四、暖箱、蓝光箱、辐射台、CPAP机、经皮测胆红素仪、快速血糖仪的安全管理要求

（一）暖箱、蓝光箱、辐射台、CPAP机、快速血糖仪应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解仪器作用、适应症、方法和注意事项，具体内容可参考“仪器操作指南”，如有疑问应向资深护士、医生

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或设备科咨询确认。

（二）使用前暖箱、蓝光箱、CPAP机、快速血糖仪、辐射台应做好准备，包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式并预热。

（三）使用中的暖箱、蓝光箱应每天检查蒸馏水是否足够，及时添加。同时，每天用酸性氧化电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱，总消毒一次，并记录。

（四）患儿置于暖箱、蓝光箱、辐射台后，放置合适体位，同时常规每小时巡视、观察患儿、暖箱温湿度、探头位置。

（五）辐射台探头固定牢固，谨防脱落，避免温度无限制加热，如选肤温监测，探头置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮肤。每班更换探头部位。

（六）每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。

（七）暖箱、蓝光箱、辐射台使用后应终末消毒，未使用的暖箱、蓝光箱、CPAP机、经皮测胆红素仪、快速血糖仪、辐射台应每周维护，保证其呈备用状态，并记录。

（八）暖箱、蓝光箱、经皮测胆红素仪、CPAP机、快速血糖仪、辐射台出现故障，及时报告护士长或相关人员，及时送设备科修理，并记录。

二十五、工作人员更衣、手卫生制度

（一）工作人员包括医生、护士、清洁工人上班必须穿工作服。 （二）保持工作服、帽子整洁，并于每周更换2次。清洁工的工作服除每周更换一次外，随脏随换。

（三）接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后消毒双手、洗手。

（四）化验报告确诊隔离的患者，要及时采取消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在含氯消毒剂中30分钟后送洗涤。

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（五）工作人员上班更衣后，护理前、后必须用皂液及流动水洗手。每月抽查作细菌培养一次。

（六）医生查体、护士治疗护理每一个患儿前后应用快速手消毒剂。 （七）严禁穿工作服进入食堂、办公区。

二十六、卫生宣传制度

（一）新生儿入院时清洁皮肤更衣，穿上医院婴儿服，嘱将脏布类及多余的物品带回。

（二）医务人员有责向新生儿家属宣传新生儿喂养、护理卫生知识。 （三）上、下午做护理的护士应向每位家属宣传卫生知识，并督促护理前后洗手。换尿布后应先洗手，然后再进行喂养，人工喂养患儿奶具应消毒。

（四）母乳喂养的母亲应督促勤剪指甲、洗净双手，喂哺时应用干净毛巾（专用）湿擦乳头、乳房。

（五）对早产儿家属应详细进行喂养、护理的示范指导，甚至手把手的教，一边教方法，一边教卫生知识。

（六）出院前，进行新生儿缺陷筛查（产科做）；出院时，应进行出院指导，预防接种：卡介乙肝疫苗等，注意保暖、喂养、预防感染及早期干预等。

（七）同时应向家属宣传减少探视时间和探视人员的重要性，必要时加以控制。

（八）保持病室整洁，不随地吐痰、丢垃圾。

二十七、静脉、肌注消毒制度

（一）行静脉、肌肉注射前应洗手、戴口罩帽子，根据情况随时更换。 （二）抽吸药液、加药、头皮静脉注射等按无菌操作原则。 （三）静脉注射消毒皮肤用安尔碘消毒二次。肌肉注射用安尔碘消毒皮肤。

（四）给每位新生儿行肌注或静注前后均应用快速手消毒剂进行卫生

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手消毒。

（五）坚持“一人一针一管一剃刀”和“一用一消毒”制度。 （六）用后的注射器、输液器、延长管等应分类毁形进行处置。 （七）操作完，护理车、注射盘应用1：500mg/L含氯消毒剂湿擦。

二十八、布类消毒制度

（一）每天更换下的被套、大单等当天送洗衣房浸泡、清洗、消毒。 （二）住院患儿用的布类原则上一周更换一次，但遇见有血迹、潮湿应及时更换。

（三）换下的脏布类、尿布应放置在规定的器皿内，不得丢在地上。 （四）早产儿体重小于1KG置暖箱保暖，其用的所有布类应高压消毒，包括衣服、中单、尿布、毛巾等。

（五）新生儿用的小毛巾用后浸泡在500mg/L含氯消毒剂半小时后用皂液洗净，开水烫洗后晾干备用。

（六）隔离布类应浸泡500mg/L含氯消毒剂在30分钟后取出送洗衣房清洗，隔离病人尽量用一次性尿布。

（七）库房用紫外线灯每天照射一次，一次1小时，每个月大扫除一次。 有记录。

二十九、地面、病床单位消毒制度

（一）每天扫地后用500mg/L含氯消毒剂湿拖医护办公室走廊一次。 （二）病人使用的床头柜、窗台每天500mg/L的含氯消毒剂用湿擦一次，擦床头柜作到一桌一巾。出院病人彻底清洁消毒。

（三）保持外走廊、楼梯地面整洁，除做好家属卫生宣教外，每天应扫一次，病区走廊每月彻底刷洗一次。

（四）加强患儿床下、床头柜清洁卫生，经常督促工人清扫，每个病人出院时将病床、床头柜移开，刷洗一次。

（五）出院落实终末消毒制度

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三十、暖箱、兰光箱消毒制度

（一）暖箱、兰光箱每天用500mg/L含氯消毒剂将暖箱内外擦拭一次，并随时将沾污的奶液及葡萄糖等用湿布擦净。

（二）水箱湿化用水每天用灭菌注射用水更换一次，以免细菌滋生。 （三）长期使用暖箱，应每周更换一次。

（四）更换的暖箱及新生儿出箱后，温箱、暖箱应用500mg/L含氯消毒液进行箱内彻底清洁一次，并洗净湿化水的水槽，必要时用紫外线照射消毒。有更换消毒记录。

（五）清洁消毒过的暖箱放在指定地点，并加盖防尘罩单。 （六）暖箱、兰光箱每月作空气培养一次。

（七）备用的暖箱、兰光箱每周用500mg/L含氯消毒剂擦洗一遍，并更换防尘罩单。

三十一、给氧器具消毒制度

（一）新生儿使用的给氧器具必须经过消毒处理。 （二）给氧用的湿化瓶水应用灭菌注射水，每天更换。

（三）面罩、头罩、橡皮管、湿化瓶每周彻底消毒清洁2次。有记录。 （四）停氧或放下的面罩、头罩、橡皮管、湿化瓶应浸泡在500mg/L含氯消毒液一小时后取出洗净晾干，放橱柜内备用。

（五）面罩、头罩因操作不慎或呕吐弄脏时应及时更换。 （六）停氧后应及时将给氧器具取下消毒，存放在清洁柜内备用。

三十二、床边消毒隔离制度

（一）腹泻、脓疱疮、梅毒等任何原因需要床边隔离者应有床边隔离标志。

（二）备免洗手消液，皂液及流动水洗手。

（三）病人用过的布类应浸泡在1000mg—2000mg/L含氯消毒液中。 （四）器皿应浸泡在1000mg—2000mg/L含氯消毒液中，应与布类分开

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泡。

（五）泡隔离用的器皿应专用。

（六）保洁员用具专用，同时应加强手的消毒。

三十三、拖把消毒制度

（一）办公室、病房、厕所等拖把和桶的使用应分开，同时应用标志。 （二）按规定使用拖把，并及时补充新拖把。

（三）用500mg/L含氯消毒液拖地、拖后拖把洗干净、挂起、晾干，分开存放。

（四）晴天应将拖把置阳光下暴晒。

三十四、终末消毒制度

（一）病人出院后应将全部布类：被套、大单、枕头套、婴儿衣服、床周、垫套更换送洗衣房清洗。病床、婴儿床、床头柜整理后用500mg/L含氯消毒液湿擦。

（二）新生儿死亡后，应将新生儿穿的衣服、睡袋、小床的布类等更换，并用500mg/L含氯消毒液湿擦婴儿床。布类、器械、导管按常规消毒。

（三）传染病病人的用物先行紫外线照射消毒后，再行终末消毒处理。 （四）经终末消毒处理后才能收住新病人。 （五）建立健全出院病人床单位终末消毒记录。

三十五、一次性使用无菌医疗用品的管理及污物处理制度

（一）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 （二）一次性使用无菌医疗用品使用后，毁形处理。 （三）污物管理：

1、医疗垃圾和生活垃圾分开处理，医疗垃圾装黄色袋，生活垃圾装黑色袋。

2、医疗玻璃垃圾单独放黄色袋。

3、污染的冲洗液、排泄物应先消毒后按医疗污物处理。

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三十六、呼吸机消毒制度

（一）备用中的呼吸机，加盖专用的布罩，防止灰尘进入，各管道环路，每周消毒一次，并记录。方法：用含氯消毒剂500mg/L浸泡1小时后，用生理盐水冲洗，再用无菌大毛巾擦干，接上呼吸机，管道开口处用专用的护套包好，罩上罩单备用。

（二）使用中的呼吸机环路消毒，非感染病人2～3天更换一次，感染病人每天更换一次。消毒方法同上。

（三）使用中的呼吸机每天清洁一次，用含氯消毒液擦洗主机及压缩机的外部（参照使用说明书要求），压缩机的过滤网要每天冲洗一次，洗尽晾干并安装好。

（四）呼吸机罩单每周更换一次。

三十七、新生儿监护室感染管理制度

（一）新生儿救治中心的消毒隔离制度在医院消毒隔离制度的基础上制定，医院消毒隔离的相关要求必须严格执行。

（二）制定各种医疗、护理操作规程，操作时应严格按操作规程执行，如换尿布时应及时将脏尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

（三）空气质量要求

（1）洁净新生儿监护室的净化空调系统应当每天开启2次，每次开启2小时，有记录。（2）对洁净区域内的非阻漏氏孔板、格栅、丝网等送分口，应当每周一次进行清洁，有记录。（3）对于洁净区域内的回风口格栅应当使用竖向栅条，每天清洁擦拭一次，有记录。（4）空气净化效果每月监测一次。

净化的救治中心各监护室每月一次根据要求对室内空气、物体表面、医务人员手、呼吸机管道等物品进行细菌污染情况监测。

（四）若发生三例或三例以上出现相同症状(如发热、腹泻等)的患儿时应立即报告院感科，并配合院感科做好调查处置等相关工作。

三十八、新生儿沐浴室医院感染管理制度

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（一）人员管理

１、新生儿沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣，操作前必须进行卫生洗手，指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。

2、工作人员应当定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者应暂时调离本岗位。

3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。

（二）环境管理

1、室内空气新鲜，布局合理，各区域划分明确。

2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测，不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范要求。

3、每日保持空气清新，地面、物体表面等进行清洁或消毒，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设施、门、桌、台面等内部设施，新生儿抚触台上双面中单应每日一换，并有记录。

4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。 5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。 （三）消毒隔离制度

1、严格遵守消毒隔离原则和操作规范。 2、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。

3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。隔离婴儿用具单独使用，并采取双消毒措施。

4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。

5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。 6、无菌物品灭菌合格率应达到100%，消毒物品达到规范要求。

三十九、配奶室感染管理制度

（一）保持配奶间及配奶操作台清洁干燥，配方奶品牌需进行遮挡，

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使用时应注明开启时间和过期日期，开启后有效期为一个月，并保存在清洁干燥处。

（二）配奶工作应由护士完成，应严格执行医嘱，严格无菌操作，配奶前及配奶后应用流动水洗手，配奶过程中疑有手污染时应重新洗手。

（三）奶瓶、奶嘴应做到一婴一用，用后应进行清洁与消毒，不得混用。

（四）使用后的奶瓶及奶嘴应做初步清洁后送至供应室进行高压灭菌。从无菌包装中取出的奶瓶及奶嘴超过24小时，即使没有使用也应重新灭菌。

（五）配方奶用暖水瓶表面每日应由保洁人员清洁擦拭1次，应定期去除水垢，应有密闭瓶塞和暖水瓶盖。

（六）应保证暖水瓶内水温，暖水瓶内的开水每8小时更换1次。 （七）按比例冲调奶粉，不可过稀或过浓，用量杯正确的量取水量，小于10 mL的奶量需用注射器量取。（先放水再按配比放入等量奶粉）。

（八）所有奶粉应现用现配，剩余奶应及时弃掉。

（九）母乳喂养患儿所食用的母乳需提前水浴或用温奶器进行复温至39~41℃，不得用微波炉进行加热。

（十）病房内奶粉应有专人进行管理，遵医嘱定期领取，有出入库记录。

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配奶流程

清洁台面，洗手，戴口罩 准备用物：奶粉、温开水、无菌奶瓶、无菌奶嘴、量勺 检查奶瓶有无破损、污渍 取所需量温开水倒入奶瓶中 按照相应比例用量勺取量取适量奶粉置于奶瓶中摇匀，旋紧奶瓶嘴 试温（滴几滴到手腕内侧） 按医嘱及时喂养 整理用物，清洁台面，洗手 44

奶瓶清洗流程

清洗奶瓶前，需将剩余的奶倒掉

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将奶瓶全部拆开 用清水冲净 滴入少量奶瓶清洗剂 用瓶刷仔细清洗奶瓶内部及瓶口螺纹处 用清水清洗后煮沸消毒 按医嘱及时喂养 整理用物，清洁台面，洗手 第四章各级各类人员职责

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一、临床科主任职责

（一）在院长／分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。

（二）根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

（三）领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。

（四）定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

（五）组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

（六）保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经医院质量与安全管理委员会批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

（七）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对对口支援医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

（八）领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

（九）参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。

（十）副主任协助主任负责相应的工作。

二、临床主任医师职责

（一）在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

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（二）定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。

（三）指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

（四）担任教学和进修、实习人员的培训工作。 （五）定期参加门诊工作。

（六）运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

（七）督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 （八）指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。 （九）副主任医师参照主任医师职责执行。

三、临床主治医师职责

（一）在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作：

（二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

（三）掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。

（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

（五）参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

（六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

（七）组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

（八）担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

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四、临床住院医师职责

（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

（二）对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时可以做一些必要的检验和放射线检查工作。

（三）书写病历。新人院病员的病历，一般应当于病员人院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的出院记录。

（四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

（五）住院医师对所管症病员应当全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头及书面方式向值班医师交班。

（六）参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

（七）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

（八）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

（九）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

（十）在门诊或急诊室工作时，应当按门诊、急诊室工作制度进行工作。

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第五章50

突发事件应急处置预案

一、新生儿病房人员调配应急预案

新生儿病室如突发事件如多胎窒息复苏，多名危重患儿抢救等，值班医护人员或者科室医护人员无法完成临床医疗护理工作时，科室启动人员调配应急预案，操作步骤如下：

（一）科室出现突发事件，特别是夜班，值班医师、护士需**告知科主任、护士长，由科主任、护士长决定是否进行人员应急调配。

（二）如需要，科主任、护士长需到达科室，指挥抢救工作，并**通知非值班医护人员，快速到达科室参加科室抢救治疗工作。

（三）**通知人员遵循年资由高到低，距离医院由近到远原则。 （四）接到通知医护人员无条件服从科室安排，及时到达科室参与抢救治疗工作。

（五）如科室人员无法完成抢救工作，科主任、护士长需及时上报医院医务科、护理部，调配普儿科、内科等相关医护人员参与抢救工作。

二、处理医疗投诉和纠纷应急预案

（一）医护人员提高医疗服务质量和服务态度，消除隐患。 （二）认真听取患儿及家属的意见，做好有关解释工作。 （三）各班对难以沟通或存在有意见的家长要进行汇报、交接。 （四）发生医疗投诉或纠纷时应立即报告科主任和护士长，并向医务科报告。

（五）由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，采取积极有效的处理措施，争取科内解决，如果患儿家属对解释能够接受，就此结束。

三、吸氧过程中吸氧装置出现故障应急预案

（一）立即打开备用氧气袋，试好氧气流量，与患儿吸氧导管连接。使患儿输氧不中断，并向其家长做好解释和安慰工作。

（二）必要时将备用氧气装置推至患儿床旁，给予吸氧。

（三）应用过程中密切观察患儿缺氧症状有无改善及其他病情变化。 （四）通知器械维修部立即进行维修。

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（五）程序

换氧气袋吸氧→向家长做好解释→必要时接备用氧气袋吸氧→观察病情→通知维修

四、吸痰过程中负压吸引装置出现故障应急预案 （一）护理人员平时应随身备一次性吸痰器，以便急用。

（二）当负压吸引装置出现故障时，立即改用一次性吸痰器进行吸痰，同时向家长做好解释工作。

（三）密切观察患儿呼吸道分泌物情况，必要时使用备用的电动吸引器吸痰。

（四）立即通知维修部门进行维修。

五、发生针刺伤时应急预案

（一）医护人员在进行医疗操作时要加强标准预防，做好个人防护。 （二）若不慎被锐器损伤时，应立即挤出伤口处血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘清和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

（三）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。

（四）被HIV阳性患儿血波、体液污染的锐器制伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时抽患儿血样对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)，每日1片。

（五）一旦发生针刺伤应及时报告感染科，进行登记、上报、随访。报告内容：时间、来源、量、伤口深浅、在哪里被刺伤、是否接受乙肝疫苗接种、抗体产生情况、处理用药情况等。

（六）程序

做好个人防护→反复冲洗消毒伤口处理→抽血化验检查→注射免疫制剂或疫苗→报告院感染科→进行登记、上报、随访

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六、科内发现手足口病应急预案

（一）病房内发现患儿患有手足口病，应第一时间将患儿单间隔离至隔离病房，当班护士通知主管医生或值班医生，医生到床旁评估患儿生命体征，并给予对症处理。

（二）值班医生或主管医生报告科主任，请感染性疾病科会诊，确诊后给予转科治疗。

（三）所在病房应进行彻底清洁消毒。

（四）将同病房患儿就地隔离，留观5-7天，完善相关检查，并观察患儿的病情变化，给予相应治疗和护理。

（五）对单间隔离患儿实施专护专医管理，患儿所用物品及废物应单独消毒，焚烧处理，并严格执行医务人员手卫生规范。

七、气管插管非计划拔管应急预案 （一）发生非计划拔管，立即报告医生。

（二）立即给予患儿保持合适体位，紧急处理开放气道，给予简易吸器辅助呼吸或面罩吸氧，有自主呼吸，观察疗效，必要时重新插管，如无自主呼吸，面罩加压给氧，行气管插管术。

（三）观察呼吸情况(如患儿有无呼吸急促，SPO2进行性下降等)，继续观察患儿SP02及其他生命体征变化。

（四）做好交接班记录，记录生命体征及病情变化。 （五）填写不良事件报告，上报护理部。

八、早产儿呼吸暂停的护理应急预案

（一）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅，给予弹足底、拍背等刺激呼吸，并通知医生。

（二）呼吸智停、严重发绀时，立即给予面罩吸氧3- 5L/min, 准备呼吸复苏气囊及急救药品，

（三）患儿取平卧位，头转向一侧，如因反流所致应抬高头肩部30°并暂停哺乳。

（四）按医嘱应用纳洛酮及氨茶碱等药物，鼻塞维持正压给氧(CPAP)，

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熟练掌握CPAP通气时的护理。

（五）严密观察患儿反应、面色及皮肤颜色变化，做好相关护理记录。

九、新生儿病房停电应急预案

（一）通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，使用呼吸机患儿(包括无创和有创)床头备复苏气囊。将医护人员合理分工，给予上呼吸机患儿复苏气囊辅助呼吸。

（二）如突然停电，所有医护人员立即进入病房，开启应急灯，科主任、护士长或护理组长迅速组织在班医生护士保证医疗护理安全并给予合理分工：医生和责任护士立即给予呼吸机辅助呼吸患儿使用复苏气囊加压给氧，其余护士继续加强病区巡视，并关闭因停电发生的仪器报警。一名护士****电工班，查询停电原因，及时组织抢修工作。

（三）恢复通电后，所有责任护士查看患儿使用的仪器，如呼吸机、暖箱、输液泵、监护仪等是否已正常启用，并观察呼吸机等仪器参数是否有变化，如有变化，报告医生，及时调整。

十、住院患儿烫伤应急预案

（一）住院患儿发生意外烫伤时，立即取出热源，将患儿带至水池边，用冷水冲洗或者浸泡烫伤部位30分钟，无法以冷水冲洗或者浸泡者，用生理盐水纱布湿敷烫伤局部，评估烫伤部位及局部表现。

（二）通知医生，报告烫伤的经过，受伤情况，及时执行医嘱。 （三）及时记录患儿烫伤的经过，受伤情况，其他症状及体征与体征及处理措施。

（四）向护士长汇报患儿的烫伤情况，上面记录事情经过，由护士长 十一、新生儿误吸应急预案

（一）一旦出现误吸，立即停止喂养，行侧卧位或者头偏向一侧，并及时吸出口鼻处的奶液，以保持呼吸道的通畅，并立即报告医生。

（二）继续观察患儿生命体征、血氧饱和度、皮肤颜色等情况，发现异常，及时报告医生。

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召开全科护士讨论此次意外事件，24小时内将讨论结果上护理部。

（三）加强巡视，避免类似情况发生并填写护理不良事件上报表。

十二、新生儿丢失应急预案

（一）发现新生儿遗失，应立即通知主管医生及护士长。

（二）护士长白天向护理部、医务科及分管院长汇报，夜间通知院总值班，并报警。

（三）通知保卫科调取监控录像，协助寻找新生儿。 （四）查找新生儿****，或通知住院处协助查找家属****。 （五）必要时通知检验科保留新生儿血液标本，以备DNA鉴定所用。 （六）认真记录患儿丢失过程。

（七）组织全科会议，讨论分析婴儿丢失原因，制定改进措施。 （八）加强新生儿病房的安全管理。

十三、新生儿感染暴发应急预案

（一）新生儿一旦发现感染暴发，立即报告感染管理科及分管院长。 （二）制定和组织落实有效的控制措施，隔离病人，积极治疗。对科室的用物，场地进行正确的消毒灭菌处理。必要时，暂时关闭病房，停止接受新病人。

（三）积极查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行病原学检测。

（四）根据感染途径和易感因素，做好感染控制。

（五）密切观察病人病情变化，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。

（六）患者使用的物品及接触区域，按消毒隔离要求处置。 （七）患者出院或转出后，应严格按感染源性质进行终末消毒处理。

十四、新生儿病房停水和突然停水应急预案

（一）接到停水通知后，做好停水准备：告诉所有值班医生、护士停水时间，如停水时间长，需备好配奶用水和清洗奶具用水及仪器清洗、消毒用水及洗手用水。

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（二）加强巡视，及时解决患儿饮用水和生活用水问题。

（三）发生突然停水时，夜间要与院总值班**，汇报停水情况，查询原因，白天要与后勤保障科**，汇报情况，查询原因。

十五、新生儿坠床应急预案

（一）一旦发生新生儿有坠床应立即将患儿安置在床上，取合适体位。 （二）评估新生儿的神志、瞳孔、生命体征及神经系统相应症状与体征，判断有无骨折及其他脏器的损伤，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。

（三）了解坠床的原因，及时消除直接原因，**维修部门维修故障床栏等。

（四）通知主管医生，汇报坠床的经过及受伤情况，密切观察病情变化。

（五）协助进行必要的检查(X线、CT等检查)，及时执行医嘱。 （六）将新生儿坠床的经过、受伤情况、生命体征监测结果、相应的处理等，准确、及时地记录在护理记录单上。

（七）向护士长汇报坠床情况，并书面记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因及防范措施，24小时内上报护理部。

十六、暖箱故障应急预案

（一）发现暖箱故障或暖箱报警，应立即查明原因并排除故障。 （二）若无法排除故障时，立即将新生儿移至远红外辐射抢救台保暖， 并监测体温。

（三）汇报值班医生及护士长，并通知器械科维修。

（四）重新取用空置暖箱，接通电源预热，并设定原暖箱的箱温。 （五）完成预热后，将患儿重新放入暖箱并检测体温。

十七、新生儿窒息复苏应急预案

（一）立即通知医师，组成抢救小组进行抢救。

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（二）保持呼吸道通畅，清除口鼻腔分泌物，心率<100次/分，给正压人工通气，心率<60次/分，胸外按压60秒，心率<60次/分，遵医嘱给予药物复苏，评价心率<60次/分，应配合麻醉师气管插管药物复苏，心率＞60次/分，停止胸外按压，继续正压通气，如心率>100次/分，停止正压人工通气，评价皮肤颜色，四肢青紫或红润，继续观察紫绀、给氧、病情变化。

（三）准备各种抢救药物器械。

（四）复苏后，严密观察生命征及病情变化，加强保暖，做好记录。 （五）程序

发现患儿呼吸暂停、心率小于100次/分→检查，呼叫医生，摆好体位，垫高头肩部1.5—2cm，置于鼻吸气位保持呼吸道通畅→清除呼吸道分泌物，先口后鼻→触觉刺激，轻弹足底，轻擦后背→评估呼吸 、心率、肤色→呼吸暂停或心率小于100次/分，100%氧气正压通气30秒→评价心率，心率<60次/分，正压通气加胸外按压60秒→评价心率<60次/分，遵医嘱给1:10000肾上腺素，气管插管药物复苏等→评价心率大于60次/分，只需正压人工通气→评估心率>100次/分、肤色转红润复苏有效→继续观察生命征及病情、加强保暖→记录抢救过程

十八、新生儿窒息应急预案

（一）当患儿发生室息时，立即将患儿取侧身头低位，给予拍背，使吸入呼吸道的液体排出，同时配合使用一次性吸痰器清理呼吸道，并请旁人通知其他医务人员。

（二）其他医护人员应迅速备好负压吸引用品和吸氧用品，必要时给窒息患儿行负压吸引和给氧。

（三）当患儿发生神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行人工呼吸、心外按压、加压给氧等复苏抢救，必要时行气管插管，遵医嘱给予抢救用药，直至患儿恢复自主呼吸和心跳。

（四）护理人员应严密观察患儿生命体征、神志和瞳孔变化，必要时

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行心电监护。

（五）抢救结束后6小时内据实准确的记录抢救过程。

（六）待患儿病情平稳后分析了解引起窒息的原因，对于呛奶引起的窒息应指导家属掌握正确喂奶方法。

（七）呼吸道分泌物多的患儿要多翻身拍背，痰液粘稠者遵医嘱雾化后拍肯吸痰，平时要指导家长如何观察患儿正常的面色和呼吸。

（八）程序

立即清理呼吸道、给氧→通知医生→继续抢救→观察生命体征→记录抢救过程→加强防范措施

十九、过敏性休克应急预案

（一）发生过敏性休克时，应根据具体情况进行抢救处理:立即停药，使新生儿平卧，保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入(4min/L)，并呼叫其他医务人员。

（二）迅速建立静脉通道，遵医嘱给予1:10000肾上腺素0.1ml/Kg皮下注射、地塞米松1-2mg/kg静脉注射或氢化可的松10-20mg/Kg，每3～4小时静脉内注入1次。 严密监测新生儿的脉搏、血压。当新生儿出现脉搏细弱，大汗淋漓、口唇发绀、血压下降时，遵医嘱给予升血压药物，如多巴胺，间羟胺等，严格控制输液速度。

（三）迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜，开口气器、吸引器、呼吸兴奋药、血管活性药物等)，当呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米和洛贝林等呼吸兴奋药，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

（四）、新生儿出现心博骤停时应进行胸外心脏按压。直至新生儿出现自主呼吸和心搏。

（五）、护理人员应严密观察新生儿体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他病情变化，及时发现并报告医师，配合医师积极处理。

（六）、新生儿病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给新生儿整理床单，向医务人员及家属告知今后避免使用同类及类似药物，病历

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上注明对某药物过敏。抢救结束后6h内，据实、准确记录抢救过程。

（七）、待新生儿并且完全平稳后，向新生儿家属详细讲解发生过敏的原因，并制定有效的预防措施，尽可能地防止类似情况的发生。

（八）、过性体克应急案

立即抢救→保持呼吸道通畅→通知医师→配合抢救→观察生命体征→告知医务人员及家属→记录抢救过程→解释过敏原因，防止再发生。

二十、急性呼吸衰竭急救及应急预案

（一）、保持呼吸道通畅：增加环境温度及湿度，痰液粘稠者，可用雾化吸入。若行气管插管或气管切开时，应按需吸痰，吸痰前后要加压给氧，避免造成突然缺氧。吸痰前先滴入0.45％的生理盐水或稀释的抗生素溶液0.5－1ml湿化气道，吸痰时动作要轻柔、敏捷，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰过程中严格无菌操作，新生儿取平卧位，定时翻身，肩下垫软枕，轻拍背部，以利排痰，使分泌物易于排出。

（二）、合理用氧：以湿化吸入氧气为佳，将氧气装置的湿化瓶盛灭菌注射用水。一般采用鼻导管、面罩等给氧。通常氧流量为0.5－2L／min，严重缺氧时可用60%～100%纯氧，但给氧时间应为4～6h，不得超过6h。

（三）、应用人工辅助呼吸指征：新生儿经上述治疗无效，精神神经症状加重，甚至昏迷：吸入高浓度氧，氧分压仍低于60mmhg者，急性二氧化碳潴留：呼吸过慢、频繁呼吸暂停或暂停达10s以上者：呼吸暂停或即将停止者。

（四）、监测呼吸、心率及动脉血气，作为用药、用氧、辅助呼吸等依据：保证营养和液体的供给：昏迷新生儿应给予鼻饲或静脉高营养。

（五）、急性呼吸衰端应急预案

开放气道→人工呼吸、胸外心脏按压→应用复苏药物→脑复苏→心肺复苏后护理

二十一、感染性休克的急救及应急预案

（一）、迅速补液，扩充血容量：液体选择视新生儿年龄、病情而异。

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对钠液丢失较少、新生儿病情轻者，宜用低张液；若无大失血或严重贫血时，治疗早期不宜盲目输全血；血浆胶体渗透压低于307mmol/L,应输血浆或人血白蛋白；并发脑水肿和呼吸窘迫综合征的新生儿,钠液应偏少，边补边脱。

（二）、积极控制感染:及时清除化脓灶，切除坏死组织。遵医嘱及时应用抗生素，观察疗效及不良反应。

（三）、按时雾化排痰，保持呼吸道通畅。

（四）、做好皮肤、口腔护理:有创面的部位，按时换药，促进愈合。 （五）、每2～4小时测体温1次:体温低于正常者保温，高热者降温。 （六）、密切观察病情变化:专人护理，监测体温、呼吸、心率和血压，观察意识变化，注意皮肤色泽及末梢温度，详细记录出入量。根据病情调节输液速度及量，以免输液过速或过量造成心力衰竭、肺水肿、脑水肿:或避免输液过慢或输液量不足不能及时补充血容量。

（七）、感染性休克的紧急预案

迅速补液→积极控制感染→保持呼吸道通畅→防止新感染→监测体温→密切监测病情变化

二十二、缺氧、缺血性脑病的急救及应急预案

（一）、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔内分泌物，注意保暖，给予吸氧。

（二）、保持安静，如惊厥频发或持续状态时，遵医嘱给予镇静药，可给予苯巴比妥钠，每日5~10mg/kg肌内注射,有脑水肿，颅内压增高时，应及时应用20%甘露醇、呋塞米等利尿、脱水药,严格限制入量。

（三）、禁食、静脉输液，补充热量和液量。

（四）、准备好各种抢救用品及药品，严密监测生命体征及病情变化。注意神志的变化。如面色、双侧瞳孔大小及肢体活动及有否前囟饱满、脑性尖叫等。

（五）、缺氧、缺血性脑病的应急预案

保持呼吸道通畅→保暖，吸氧→保持安静，合理应用镇静药→禁食，

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补液→观察病情变化，准备抢救

二十三、心搏呼吸骤停的急救及应急预案

（一）、开放气道

迅速清除口鼻腔及气道的分泌物，抬高下颌避免舌根后坠，必要时行气管插管。

（二）、人工呼吸，胸外按压

立即进行口对口人工呼吸，吹起与呼气时间之比为1：2，呼吸频率为每分钟30－40次或给予人工呼吸囊辅助呼吸，新生儿辅助频率为每分钟40－60次：行气管插管，插管后接呼吸机，以利于加压给氧和辅助呼吸。胸外心脏按压：将新生儿平卧于硬板上，抢救者以拇指法按压胸骨下1/3处，按压频率每分钟120次。注意防止用力过猛或按压位置不正确而发生肋骨骨折或内脏损伤。同时，应注意防止胃内容物反流造成室息。

（三）、应用复苏药物

应根据心电监护显示的心搏骤停类型，由静脉注射或气管内滴注给予复苏药物。

（四）、脑复苏 ①氧疗 ②人工冬眠疗法 ③降低内压

④肾上腺素及肾上腺皮质激素的应用 ⑤控制性过度通气疗法 ⑥钙通道阻滞剂药的应用 （五）、心肺复苏后的护理 ①监测生命体征

②注意神志、精神、瞳孔及周围循环的变化并做好记录 ③加强呼吸道管理

④维持有效循环及水电解质平衡，准确记录出入量 ⑤维持正常体温，高热给予降温，体温过低适当保温。

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（六）、心搏、呼吸骤停应急预案

开放气道→人工呼吸、胸外心脏按压→应用复苏药物→脑复苏→心肺复苏后的护理

二十四、急性颅内压增高的应急预案

（一）、应用脱水药物

20％甘露醇应在15－30min静脉推注或快速滴注完毕，才能达到高渗利尿的目的。

（二）、保持呼吸道通畅

保持新生儿绝对的安静，头肩部抬高15°～30°，注意吸痰，以防呼吸道阻塞。意识障碍严重，怀疑有脑疝危险时，需做气管插管保持气道通畅，以人工复苏囊辅助呼吸或呼吸机控制呼吸，并检测血气变化。

（三）、止惊

遵医嘱按时给予止惊药，并观察有无呼吸抑制发生。 （四）、吸氧

及时吸氧0.5～1.5L/min （五）、禁食、静脉输液 保证一定的热量和液量 （六）、急性内压增高应急预案

应用脱水药→保持呼吸道通畅→止惊→吸氧→禁食、补液

二十五、惊厥的应急抢救预案及程序 应急预案

（一）值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化（特别是高烧患者），及时采取抢救措施。

（二）发现有惊厥迹象或正在惊厥的患者时，应立即掐住患者人中，就地取筷子等东西放在患者的臼齿部让患者头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

（三）给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。

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（四）保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生室息。 （五）保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽搐不止，可给予安定每次0．2～0．3mg／kg，一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注（注射后1～3min发挥作用），必要时20min重复一次。

（六）注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少ー切不必要的操作及刺激。

（七）伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。

（八）参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。 （九）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6小时，据实准确地记录抢救过程。 程序

立即抢救→通知医生→继续抢救→保持呼吸道通畅→观察生命体征采取相应措施→告知家属→记录抢救过程

二十六、猝死的应急预案及程序 应急预案

（一）住院患者因病情变化发生猝死时，护理人员应根据具体情况进行就地抢救。

（二）首先要判断和证实病人发生心脏骤停，其最主要的特征为突然意识丧失，呼吸暂停，大动脉搏动消失。紧急呼叫其他医务人员参与抢救。

（三）若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予准备除颤仪进行非同步电击转复心律。若未转复为窦性心律可反复进行除颤。

（四）若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。

（五）及时建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。

（六）抢救期间护士应严密观察病人的生命体征、意识和瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有一人随时做好有关抢救观察记录。

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（七）患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要作好患者的基础护理，保持口腔和皮肤的清洁。关心、安慰患者和家属，为他们提供心理护理服务。按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。 程序

立即抢救→通知医生→继续抢救→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程

二十七、新生儿颅内出血抢救预案

新生儿颅内出血 立即通知 初步判断

确认有效医嘱并执行：

①遵医嘱给予止血药物；②给予镇静解痉治疗；③控制惊厥；④降低颅内压、保持脑细胞治疗；⑤纠正酸中毒；⑥给予抗生素预防感染；⑦手术者做好围手术期护理。

紧急处理：

①患儿仰卧，抬高上半身15°-30°降低颅内压；②保持呼吸道通畅；③吸氧；④保暖，保持正压呼吸机；⑤建立静脉通路；⑥必要时备血及人工呼吸机辅助呼吸。

评估：

①呼吸浅表不规则或暂停；②气急、鼻翼扇动和三凹征；③烦躁不安、呻吟、拒乳、抽搐肌张力低下、两侧瞳孔大小不等及对光反射消失、昏迷

保持舒适：

①绝对静卧，尽量减少头部搬动；②指导乳母多吃蔬菜及新鲜水果，喂养时头高脚低位，少量多次，必要时鼻饲；③新生儿最佳体温为36.5-37℃，置于暖箱；④教会患儿家长康复训练的方法及护理婴儿的一般知识

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监测：

①协助患儿做CT等检查 ；②严密观察患儿生命体征、意识、瞳孔、精神状态及卤门是否饱满紧张；③观察呕吐、心肾功能情况；④观察有无惊厥；⑤监测血糖；⑥观察暖箱的温度和湿度

二十八、患儿静脉输液发生药液外渗应急管理预案

(一)患儿静脉输液发生药液外渗应急防范措施

1、患儿输液后,应及时巡视,观察液体的速度、穿刺部位的情况,观察患儿有无不适。

2、如发现液体不滴,应仔细观察穿刺部位,如局部肿胀或静脉回血不通畅,应考虑液体外渗。

3、一旦发现药物外渗,应立即停止输液,立即抽吸针头及血管内药液后拔针。

4、确定液体外渗的药物,评估患儿的肿胀情况。

5、如为刺激性强的药物(营养液、10%葡萄糖酸钙等),报告护士长及医生,必要时请会诊,给予1:10稀释酚妥拉明局部湿敷。

6、如为刺激性不强的药物,对肿胀明显者,可抬高肿胀肢体,给予 30%酒精局部湿敷。24小时后给予热敷,但要防止烫伤,促进肿胀的吸收。

7、密切观察渗出局部皮肤肿胀及肤色变化,注意皮肤损伤的情况。 (二)患儿静脉输液发生药液外渗应急流程:发现外渗时→立即停止输液→更换输液部位→报告医生→评估患儿的肿胀情况→遵医嘱进行处理(如为营养液、10%葡萄糖酸钙液体的外渗,立即以1:10稀释酚妥拉明局部湿敷;如为刺激性不强的药物,给予30%酒精局部湿敷)→抬肤情况(包括皮肤颜色、温度、疼痛的程度等变化)→当外渗部位出现水疱、破溃、感染时,应及时报告医生给予清创、换药处理→报告护士长→做好交接班及记录→科室讨论→上报护理部。

二十九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案

(一)值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。

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住院患者使用呼吸机过程中,如果突然遇到以外停电、跳闸等紧急情况时,医护人员应采取补救措施,以保护患者使用呼吸机的安全。

(二)部分呼吸机本身带有蓄电池,在平时应定期充电,使蓄电池始终处于饱和状态,以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。

(三)呼吸机不能正常工作时,护士应立即停止应用呼吸机,迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连,用人工呼吸的方法调整患者呼吸;如果患者自主呼吸良好,应给予鼻导管吸氧;严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。

(四)突然断电时,护士应携带简易呼吸器到患者床前,同时通知值班医生,观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。

(五)立即与有关部门**:总务科、医院办公室、医务科、护理部、医院总值班等,迅速采取各种措施,尽快恢复通电。

(六)停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。

(七)护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。

(八)遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。来电后,重新将呼吸机与患者呼吸道连接。

(九)护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。

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第六章

抢救流程图

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危重新生儿抢救流程

保持呼吸道通畅 辅助呼吸 维持心功能 建立静脉通道 立即抢救 入科：通知医师

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用药 血常规 血气分析 生 化 进一步维持呼吸、循环凝血筛查 胸片 监测心电、呼吸指标 完善辅助检记录抢救过程 签知情同意书、病危同意书 新生儿呼吸窘迫综合征抢救流程图

评估： 1.出生6-12h内出现呼吸困难，逐渐加重伴呻吟2.面色灰白或青紫3.肌张力低下，鼻翼扇动4.呼吸音减弱，吸气时可听到细湿啰音 初步判断 新生儿呼吸窘迫综合征 立即通知医生

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紧急处理： 1.吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2.吸氧（可用呼吸机CPAP或简易CPAP吸氧，必要时气管插管给氧）3.保暖4.建立静脉通路 确认有效医嘱并执行： 1.遵医嘱给予抗生素治疗2.维持水、电解质平衡、纠正酸中毒3.根据医嘱及时采集各种标本4.遵医嘱关闭动脉导管5.遵医嘱给予PS治疗 监测： 1.监测生命体征及血气2.观察患儿面色、呼吸频率、节律及深浅度3.观察缺氧症状有无改善4.观察记录24h液体出入量 保持舒适： 1.保持室内清洁、安静、做好消毒隔离工作2.合理喂养保证营养，少量多次，必要时给予鼻饲、静脉营养3.新生儿最佳体温为36.5-37.0摄氏度，置于暖箱4对患儿家长进行心里支持以取得其配合 新生儿惊厥抢救流程图

病因清楚，对因治疗 病因不清楚 保持呼吸道通畅、检测生命体征 惊厥 同时抽血检查血糖、血气分析、电解质等 止惊：苯巴比妥 血糖、电解质正常 血糖、电解质异常 惊厥已控制 惊厥未控制 进一步完善血培养、脑脊液检查、头颅CT或MRI等 低血糖：10%葡萄糖2-4ml/kg缓慢静注。 低血钙：10%葡萄糖酸钙2ml/kg+10%葡萄糖等量稀释静注1ml/min6-8小时1次。 低血镁：25%-50%硫酸镁0.2-0.4ml/kg静脉输入。

继续静注苯巴比妥，每隔5-10分钟再给5mg/kg，总量可达20mg/kg。

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新生儿颅内出血抢救流程图

评估： 1.呼吸浅表不规则或暂停；2.气急、鼻翼扇动和三凹征；3.烦躁不安、呻吟、拒乳、抽搐、肌张力低下、两侧瞳孔大小不等及对光反射消失、昏迷 初步判断 立即通知医生 新生儿颅内出血

紧急处理： 1.患儿仰卧，抬高上半身15-30度降低颅压；2.保持呼吸道通畅；3.吸氧；4.保暖，

保持正压呼吸机；5.建立静脉通路；6.必要时备血及人工呼吸机辅助通气

确认有效医嘱并执行： 1.遵医嘱给予止血药；2.给予镇静解痉治疗；3.控制惊厥；4.降低颅内压，保持脑细胞治疗；5.纠正酸中毒；6..给予抗生素预防感染；7.手术者做好围手术期护理 监测： 1.协助患儿做CT检查；2.严密观察患儿生命体征、意识、瞳孔、精神状态及囟门是否饱满紧张；3.观察呕吐、心肾功能情况；4.观察有无惊厥；5.监测血糖；6.观察暖箱的温度及湿度

保持舒适： 1.绝对静卧，尽量减少头部搬动；2.喂养时头高脚低，少量多次，必要时鼻饲；3.新生儿最佳体温36.5-37.0摄氏度，4.教会患儿家长康复训练的方法及护理婴儿的一般知识

71

新生儿呛奶、窒息的处理流程图

评估： 有无突发呛咳、呼吸急促或窘迫、全身皮肤青紫或发绀、口鼻有 无奶汁及胃内容物涌出 立即停止喂养，头偏向一侧，并清除口鼻内奶汁及分泌物等并同时报告医生 上述处理患儿皮肤红润，呼吸平稳，继续观察患儿生命体征，氧合情况、皮肤颜色等，发现异常，及时上报医生。

患儿经上述处理后仍有呼吸窘迫，皮肤颜色发绀等，应立即给予吸氧，必要时经口鼻吸痰；如出现心跳骤停，立即给予心肺复苏，加压气囊人工呼吸，必要时行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 给予心电监护，严密观察生命体征，加强巡视，杜绝类似事件发生。并填写护理不良事件上报表。

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新生儿窒息抢救流程图

足月吗？羊水清吗？肌张是 力 吗 ？ 有 呼 吸 和 哭 声 好 吗？ 出生 否 ┆ ┆ 保暖和维持正常体温，摆正体 30s 位，清理呼吸道（必要时），擦 ┆ 干和刺激 ┆ 30s 呼吸暂停或喘息样呼吸？心率 是 <100 次 /min ？ 是 否 正压通气，氧饱和度监 测

心率<60次/min？

心率<100次/min？ 是 检查胸廓运动，需要时矫正通气 步骤，需要时气管插管或喉罩气 道 气管插管，胸外按压通气配合 100%氧，考虑紧急脐静脉插管 常规护理：婴儿和母亲在一起；彻底擦干必要时清理呼吸道；母婴皮肤接触；保暖和维持正常体温，处理脐带；继续评估。 呼吸困难或持续青紫，摆正体位，清理呼吸道，氧饱和度监测；必要时常压给氧，考虑CPAP 复苏后护理和监护

心率<60次/min？ 静脉注射肾上腺素，若心率持续<60次/min，考虑低血容量，考虑气胸 73

第七章

诊疗规范74

一、呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS)又称肺透明膜病（HMD),是由于缺乏肺表面活性物质导致新生儿生后不久出现气促、发绀、呻吟，严重者生后立即需要高浓度氧。该征主要见于早产儿，如未经特殊治疗，24小时内即可死亡。随着外源性表面活性物质的应用，其发病率及程度明显下降及减轻。

【诊断要点】

(一）多为早产儿。约60%的胎龄小于29周早产儿发生RDS，小于胎龄儿发病率明显增加，胎龄39周的足月新生儿发病率几乎为零。选择性剖宫产、妊娠期糖尿病可能增加其发病率。

(二）生后不久出现进行性加重的气促（＞60次/分)、发绀、吸气性三凹征及呼气性呻吟，呼吸音减弱，严重者心率减慢。胎龄较大者也可在24小时后出现症状。

(三）严重低氧血症，疾病早期PCO2可能正常，轻度代谢性酸中毒，血乳酸增髙，疾病早期即需机械通气治疗。

(四）部分患者可发生肺动脉高压。

(五）胸部X线表现按照病程，出现如下改变。

1、疾病早期双肺透过度下降伴弥漫性细颗粒影，肺底部较明显；肺容积减少，或有肺水肿改变。

2、心影不清，支气管充气征。 3、白肺。

上述改变与新生儿胎龄、疾病程度、表面活性物质治疗及呼吸支持有关，随着表面活性物质的应用，临床表现及X线改变已不典型，本病的诊断也有些混淆。

【治疗要点】

(一）复苏 分娩室内对高危新生儿进行正确复苏可降低该病的发生率及死亡率。

(二）肺扩张 出生体重小于1000克的早产儿生后即以鼻塞CPAP通气，或于生后15分钟内经气管插管提供外源性表面活性物质。

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(三）保温 维持腹部温度36.51C,胎龄小者，应保持36.9°C。 (四）监测血压、血气、血糖、电解质及血钙等。

(五）限制入液量 第一个48小时内或尿量正常前，入液量为50ml/(kg·d),以5%-10%葡萄糖，血糖不高于7-8mmol/L，不要过早给钠及钾，监测尿量；将早产儿置于湿化温箱内减少不感蒸发。

(六）提供足够热量 早期即给予静脉营养。

(七）减少刺激 避免血氧下降，减少氧耗，最好经脐动静脉插管输液。 (八）维持正常血压 如无低血容量表现，可给予多巴胺5μg/(kg·min);由低血容量导致的低血压，可谨慎输人生理盐水10-20ml/kg。

(九）碱化血液碱性药物会引起非通气患者二氧化碳分压增髙，目前已不常规应用。

(十）关闭动脉导管当心脏超声证实为动脉导管开放且短期内不能关闭时,出生体重小于1000克的早产儿应予治疗。前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛（消炎痛）及布洛芬是常用药物，应用时注意药物副作用。吲哚美辛的饱和量是0.2mg/kg，静脉注射，12-24小时1次，一疗程3次，用法及剂量如表12-1-1。

表12-1-1吲哚美辛关闭动脉导管剂量（mg/kg)

首剂时年龄 <48h 2-7d >7d 首剂量 0.2 0.2 0.2 第二剂 0.1 0.2 0.25 第三剂 0.1 0.2 0.25 布洛芬剂量首次10mg/kg，第2、3次5mg/kg,日一次

(十一）氧疗及机械通气治疗RDS早期血氧饱和度应在87%-92%,动脉血氧分压40-60mmHg;而ELBW理想的血氧分压是50-70mmHg，SaO2为90%-94%。机械通气时PIP初调18-20cmH2O,潮气量可达4-6ml/kg，ELBWI的PIP不应超过20cmH2O,PEEP4-6cmH20，吸气时间（IT)0.3-0.4秒。

(十二）其他

1、纠正贫血及凝血异常 当血红蛋白<13g/dl或Hct<40%，输浓缩红细胞，使Hct维持在40%-45%;发生DIC或血小板减少时，给予相应治疗。

2、抗生素 呼吸困难新生儿，生后均应根据病史作CRP及血培养，除

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外败血症，并应用抗生素及丙种球蛋白，直到除外感染。

3、表面活性物质 诊断RDS或有RDS髙危因素;未诊断RDS，出现RDS症状者；胎龄小于26周者，生后15分钟内应预防性应用表面活性物质，预肪性应用还可用于RDS需气管插管者。只要新生儿稳定，应尽早拔管，改为CPAP(5cmH2O)或NIPPV通气，缩短机械通气时间。对于进行性加重的RDS,需持续吸氧、机械通气或CPAP通气压力6cmH2O,吸入氧浓度50%以上，可考虑第二次或第三次应用表面活性物质。首次剂量200mg/kg，第2、3次剂量100mg/kg，间隔12小时。

二、胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征（MAS)是指胎儿在宫内或分娩过程中吸入被胎粪污染的羊水，发生以机械性气道阻塞及化学性炎症为主要病理特征，生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。多见于足月儿和过期产儿。

【诊断要点】

（一）大多数患儿有宫内窘迫史和（或）出生窒息史，Apgar评分常<6分。

（二）羊水中混有胎粪是诊断MAS的先决条件，包括： 1、分娩时可见羊水中混有胎粪；

2、患儿皮肤、挤窝和指（趾）甲床留有胎輿痕迹； 3、口、鼻腔吸引物中含有胎粪； 4、气管内吸引物中见胎粪可确诊。

（三）生后即有呼吸困难、青紫、前胸隆起，伴有三凹征等呼吸窘迫表现，症状的轻重与吸入羊水的物理性状（混悬液或块状胎粪等）有关，少数患儿也可出现呼气性呻吟。早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱，应怀疑发生气胸。

（四）重症MAS患儿多伴有PPHN，主要表现为持续而严重的发甜。 （五）X线胸片可见明显肺气肿，散在斑片状影，重者呈大片状影，系由肺实变及肺不张所致，也有并发气胸者。

（六）严重MAS可并发缺血缺氧性脑病（HIE)、红细胞增多症、低血

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糖、低钱血症、多器官功能障碍及肺出血等。

【治疗要点】

（一）促进气管内胎粪排出

1、当羊水有胎粪污染时，头部一旦娩出，即用大吸引管（12F或14F)迅速吸净鼻和口咽部胎粪。

2、根据新生儿有无活力来决定是否要插管吸引，有活力者可先观察，无活力者需要插管。有活力是指哭声响亮或呼吸规则、肌张力好及心率>100次/分。

3、吸引时将气管插管直接与胎粪吸引管连接，边退边吸，压力不大于lOOmmHg，时间不超过3-5秒。不建议使用生理盐水灌洗。

（二）轻症患儿生后1-2天有青紫、呼吸困难，可用鼻导管吸氧，抗生素预防感染。

（三）若一般吸氧，青紫、呼吸困难不见好转，血气有低氧血症，PaCO2

在6.67-7.98kPa(50-60mmHg)之间，可用鼻塞做持续正压呼吸（CPAP)治疗，压力最大不超过0.490kPa(5cmH2O),FiO20.6-0.8。

（四） CPAP后发绀不见减轻，，或PaC02进行性升高，临床呼吸困难逐渐加重，血气PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg应改用间歇正压通气（IPPV)。

（五）用IPPV时，若胸片以肺实变、肺不张为主，表现大片状阴影或血气以PaO2降低为主，则吸气压可稍高，达2.158-2.648kPa(22-27cmH2O),吸气时间可适当延长，保持呼吸频率在35-40次/分，吸/呼比1:1-1:1.2;若胸片以肺气肿为主，或血气以PaCO2增髙为主，则吸气压宜偏低，在1.961-2.452kPa（20-25cmH2O)之间，呼吸频率增至40-45次/分，吸/呼比1:1-(1:1.2-1.5)，呼吸末正压PEEP可为零。

（六）注意暖，适当限制入水量，监测血糖、血钙，若有异常及时纠正，合并神经症状者注意监测颅内压，防止颅内压增高及脑水肿。

（七）若无并发症,2-3d后便可撤离呼吸机。

（八）治疗并发症，如气漏和PPHN的治疗分别详见第12章第6节、第13章第1节。

三、肺 出 血

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又称出血性肺水肿。由严重肺水肿导致红细胞漏出，毛细血管渗出到肺内。主要见于出.生体重<1500g发生PDA的早产儿。常与窒息、感染、心力衰竭、低体温、出凝血异常等有关，多伴中枢神经系统损伤。应用表面活性物质使肺血流增加、肺功能改善也会导致肺出血。

【诊断要点】

(一）病情突然恶化，反应差，苍白。 (二）咽部或气管插管涌出鲜血。 (三）青紫，呼吸增快，双肺捻发音。 (四）心率增快，PDA体征，低血压。

(五）低氧血症，高碳酸血症，代谢性酸中毒。 (六）血红蛋白下降，(一）维持血压及心功能，纠正低氧血症及代谢性酸中毒。 (二）限液 尤其发生PDA时，60-80ml/kg。 (三）利尿 1-1.5mg/kg。

(四）纠正贫血 输浓缩红细胞或全血。

(五）IPPV 参数设定PIP30cmH2O，PEEP6-7cmH2O，f50-60次/分，IT0.4-0.5S，辅用镇静剂。

(六）表面活性物质 患者稳定后，可用一剂表面活性物质。 (七）关闭动脉导管 见RDS。 (八）DIC的治疗 输新鲜冷冻血浆。 (九）营养支持 见RDS。

(十）抗炎 感染导致肺出血，根据血培养结果给予相应抗生素治疗。

四、呼吸暂停

呼吸暂停是指呼吸停顿超过20秒或不足20秒而伴有发绀和心动过缓的异常呼吸现象。

【诊断要点】 (一）病因

原发性呼吸暂停多见于早产儿，也可见于患有低氧血症、低体温、低

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血糖、低血钙、贫血、感染、颅内病变和镇静药过量等情况下。

(二）临床表现 1、呼吸停顿超过20秒

2、呼吸停顿不足20秒而伴有发绀和心动过缓

3、期性呼吸鉴别，周期性呼吸指20秒内有3个≥3秒的规则间歇的呼吸停顿，但不伴有心动过缓或发绀。

【治疗要点】 (一）心肺监护

患儿发生呼吸暂停应该使用呼吸，心率监护仪或血氧监护仪。 (二）促使呼吸恢复

呼吸暂停发生时可先用物理刺激，促使呼吸恢复，如托背，轻弹足底或面罩加压呼吸，必要时可使用氧纠正低氧血症。

(三）药物治疗反复或长期的呼吸暂停可使用药物兴奋呼吸中枢。 1、氨茶碱 首次剂量5-7mg/kg，静脉滴注。6-12小时后维持量1-2mg/kg，静脉滴注或口服，疗程5-7天。

2、枸橼酸咖啡因 首次剂量20mg/kg，维持量每日5mg/kg，疗程5-7天。

(四）持续气道正压呼吸（CPAP）

反复发作的呼吸暂停对药物治疗无效者可使用鼻塞CPAP治疗，压力为2-5cmH2O,流量为1-2.5L/min。

(五）机械通气

对CPAP和药物治疗均无效的患儿，需要气管插管行机械通气。 (六）针对原发病进行治疗

对呼吸暂停的患儿应检查体温、心率和血压，监测血气、血糖、血钙、血电解质和红细胞比容等，如有异常及时纠正；疑有败血症者应检査血常蜾、CRP和血培养，如有异常，针对致病菌，选择敏感抗生素治疗；伴有黄疸的患儿监测血清胆红素值;怀疑呼吸系统疾病应作血气和胸片，明确有无低氧血症、高碳酸血症及肺部病变的性质和程度，并对症处理；怀疑先天性心脏病的患儿及时做PDE检查；怀疑神经系统疾病的应作头CT、MRI、EEG等检查，必要时做脑脊液检查明确诊断，并对症治疗。胃食管反流导致的

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呼吸暂停，不建议使用氨茶碱。

五、感染性肺炎

新生儿感染性肺炎是新生儿期最常见的感染性疾病，也是最常见的死因之一。发生感染可在产前、分娩过程中或产后，由细菌、病毒、立克次体、原生动物或真菌的任一种类引起。新生儿早期肺炎多因在宫内被感染，称宫内肺炎。新生儿后期肺炎与因而肺炎大致相同。

【诊断要点】 (一）病因

1、宫内感染性肺炎 通过羊冰：或血性传播。主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

2、分娩过程中感染性肺炎 胎膜早破24小时以上或孕母产道内病原体上行，污染羊水。胎儿分娩时吸人污染的羊水或母亲阴道的分泌物，发生感染。常见的病原菌为大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯杆菌、B族溶血性链球菌等。

3、出生后感染性肺炎 密切接触人员患有呼吸道感染性疾病，也可由于新生儿患中耳炎、败血症等血行传播至肺部，或来自医源性途径如抢救器械消毒不严格，护理操作不规范。

(二）临床症状

1、宫内感染发病时间较早，多在生后24小时内发病；产程中感染一般在生后数日至数周发病，发病时间因不同的病原体而异；而生后感染相对较晚，可发生在新生儿期任何时候。

2、可表现为呼吸急促、呼吸困难，出现青紫、口吐白沫、哈奶、反应差等。体温可正常、升髙，也可不升。少数患儿有咳嗽、低热。早产儿肺炎症状不典型，常表现为呼吸暂停、不吃奶、不哭或哭声无力、体温不升等。

3、严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。 (三）体征

早期呼吸音减弱或粗糙，以后可闻及湿啰音，早产儿呼吸浅表，仅于

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深吸气时听到。其他体征如三凹征、不同程度的口唇发绀、鼻翼扇动等。

(四）辅助检查

1、血常规、血小板、痰培养，有发绀者做血气分析，疑有合并败血症者做血培养。

2、胸片

(1)肺纹理增强及肺气肿。 (2)两肺下野点片状阴影。 (3)大片状阴影加肺不张。 【特殊病原菌感染性肺炎】

（一）金黄色葡萄球菌肺炎 在新生儿中常有发生，经呼吸道或血性传播到肺发生肺炎。临床中毒症状重、体温不稳、神萎、循环不良等，常并发休克、化脓性脑膜炎、脓胸、肺脓肿、肺大疱、骨髓炎等。

（二）B族溶血性链球菌 多发生在宫内，生后3天发病。X线表现与RDS不易区别，后期呈大片毛玻璃影。在分娩过程中或生后感染者与细菌性肺炎相似,X线表现呈大片或小片分散状实变。血、脑脊液、气管分泌物培养及对流免疫电泳、乳胶凝集试验可助快速诊断。

（三）大肠杆菌肺炎 可由母亲垂直传播给婴儿，也可由医护人员水平传播。临床中毒症状重、精神萎靡、不吃、不哭、体温不升：呼吸窘迫、黄疸及贫血，可出现脓胸、肺大疱及肺脓肿，黏液有臭味。

【治疗要点】

（一）呼吸道管理 雾化吸人，体位引流，定时翻身、拍背，及时吸尽口鼻分泌物。痰多而黏稠者随时吸痰，并可做超声雾化，每天2次。

（二）给氧 有低氧血症时可用鼻导管（氧流量通常为0.5L/min)、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧6呼吸衰竭时可行机械通气，使动脉血PaO2维持在6.65-10.7kPa(50-80mmHg)。

（三）抗生素 首选氨苄西林100-200mg/（kg·d），2/d，7-10d后停药。若不见好转或痰培养出隨结果，可改药。

1、痰培养出球菌

Cefaloridine（头孢噻啶）50-100mg/（kg·d），肌内注射或静脉注

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射；

Oxacillin（苯唑西林I）50-70mg/（kg·d），肌内注射或静脉注射； Erythromycin（红霉素）15-20mg/（kg·d），加入液体内静脉滴注。 2、痰培养出杆菌

Carbenicillin（羧苄西林）200-400mg/（kg·d），肌内注射或静脉注射；

Cefazolin（头孢唑林）30-50mg/（kg·d）； Cefoperazone（头孢哌酮）50-200mg/（kg·d）。 3、液体及热量供应 见新生儿液体疗法。

4、纠正酸中毒 根据血气结果加用5％NB。1.5%NB每次3-5ml/kg。2.5%NB需要量=-BE×体重（kg) ×0.5

5、支持疗法

（1）输血浆或全血每次版10ml/kg。重症患儿可1周内反复给予2-3次。

（2）静注免疫球蛋白500-800mg/（kg·d），连用3-5d。

六、肺 气 漏

新生儿呼吸治疗最常见的病发症为气漏症，此指一些由于肺泡内空气外漏而造成的病症，包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔气肿、皮下气肿与全身性空气栓塞症。

【气漏综合征的分类】 （一）肺间质气肿（PIE)

PIE指气体从过度膨胀的肺泡或小呼吸道弥散人肺部血管周围组织。 【诊断要点】

1、多发生在RDS应用机械通气治疗的早产儿，胎龄越小，出生体重越低，发病率越高。

2、有一缓慢进展的动脉血气恶化以及明显需要或增加通气支持的先兆。

3、患儿在机械通气过程中发生进行性呼吸困难、低氧血症和髙碳酸血

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症。

4、胸部X光是确定诊断的唯一方法，#表现为过度膨胀的肺组织中多处出现的小气囊而形成网状。

【治疗要点】

1、降低肺损伤 在可能的范围内，先增加呼吸速率与氧气浓度，以降低吸气压力与呼气末期正压，或缩短吸气时间(约0.1秒）。严重的病例有时须将呼吸速率提高到每分100-140次的高频率呼吸。

2、患儿体位 对单侧PIE，让患侧肺部位于较低处使其休息，依赖于健侧呼吸。

3、支气管插管 对于较严重的单侧肺间质气肿，可选择性地将气管内管放至健全侧的肺部约2-3天，使症状在较短的时间内缓解。

4、高频通气 使用高频通气时由于采用了较低的气道压力，对PIE的治疗效果通常优于采用高频率的常频通气。

5、外科手术 在严重的PIE患儿，可考虑切除病变肺叶。 （二）纵隔气肿

纵隔气肿是指因肺泡破裂后，漏出的气体沿着血管周围间隙进入纵隔而形成。

【要点】

1、除非伴有气胸，大于90%的纵隔气肿在临床上并无症状；体格检查时，心音常变得模糊不清。

2、简易的胸部X线可看见集于纵隔腔的空气而确立诊断。另一特殊的表现为于胸腺被周围气体抬起与心包分离，其边缘清晰可见，形成典型的“帆状征”。

【治疗要点】

1、通常纵隔气肿并不需加以特殊处理，对肺功能并无多大的改变。 2、如肺功能受损，则须加以引流。用100%氧气吸入加快间质中氮气排除，从而加速气肿吸收。

（三）气胸

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气胸是指气体积聚于脏层及壁层胸膜之间。往往发生在接爱正压通气治疗的患儿，也可因吸入综合征、复苏不当、葡萄球菌肺炎及先天性膈疝等原因引起，也可以是自发性的。

【诊断要点】 (一）临床表现

1、骤然发生呼吸困难、呼吸频率增快、三凹征、发绀。严重者出现呼吸暂停、休克症状。

2、侧气胸者双胸廓不对称，患侧胸廓隆起，呼吸运动减弱，呼吸音减低或消失。机械通气患儿可见患侧胸廓不随呼吸器节律运动。

3、心脏向对侧移位，心音遥远，早期心率增快，严重者心率减慢。 （二）辅助检查

1、血气分析 PaO2降低,PaCO2升高。

2、胸部透视 不摄胸片也可作出气胸的诊断，危重患儿不能搬动可用冷光源透视以确定气胸部位，但此法不能替代胸片作为诊断依据。

3、胸部摄片 侧位或前后位胸片可见受累的肺受压，出现肺局部或全侧肺不张，胸外缘之外有游离气体而无肺纹理，纵隔可有移位。

4、胸腔穿刺 当病情危重、无透光检查设备及床旁X线检查条件时，胸腔穿刺可作为诊断和治疗的手段。

【治疗要点】 （一）保守治疗

1、适用于气胸范围小、临床症状轻、且无持续气漏者。

2、给镇静剂防止烦躁和啼哭，吸氧，严密监护生命体征，定时测定血气或用tcPO2(或SO2)持续监护。必要时用X线摄片随访。

（二）胸腔穿刺排气

1、适用于患儿突然出现呼吸、循环窘迫，病情危急，临床拟诊气胸，经或未经透照检查和（或）X线证实者。

2、用14号穿刺针头以橡皮管连接注射器，一般在锁骨中线第2肋间或腋前线第4、5肋间进入胸腔，若有气胸可见有气体排出，直至无气体排出拔针，如持续有气体排出，应立即准备做胸腔闭式引流。

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（三）胸腔闭式引流

1、适用于：①经文线证实为气胸，持续有气体排出者；②张力性气胸导致的呼吸困难和回心血量减少；③应用正压通气治疗时出现气胸。

2、将10-12Fr的胸腔引流管放入胸腔，最好将置管放于腋前线，然后连接10-20cmH2O的低负压吸引装置。成功时可见持续的气体排出，临床氧合和循环状态迅速好转。然后应用X线胸片确认。

3、机械通气 气胸患儿往往合并呼吸衰竭,或是在机械通气过程中并发气胸。故应在积极处理气胸的同时，保证患儿足够的通气和氧合，对须用机械通气者参数调节的原则是：用较髙的氧浓度和频率、较短的吸气时间、较低的PIP和PEEP维持血气在正常范围。

4、选用适当抗生素，积极控制和预防感染。 （四）心包积气

心包积气是指气体积于心包腔内。往往是气体沿着血管鞘进入心包腔。通常是机械通气支持的并发症。

【诊断要点】

1、小量心包腔积气通常是无症状的，但发展至心包填塞时，可表现为严重青紫、心音低弱或遥远、心率减慢、低血压、呈休克状。

2、 X线检査可证实诊断，表现为前后位及侧位胸片均见心脏被气体包围。

【治疗要点】

1、如临床上并无症候，则仅需支持疗法即可。

2、对于伴有心输出降低、或心脏功能受损的婴儿，则需紧急以空针将空气抽出。一般进针的位置是从剑突下方，针尖朝左肩的方向进入心包腔。当吸出空气后症状立即改善,可以拔针保守治疗。

3、若气体持续进入心包腔，需反复抽吸时,应做持续心包引流。 （五）气腹

气腹指气体积于腹膜腔，通常由胃肠道穿孔而致，但也可由气体从纵隔逸人腹膜所致。X线检查可以确诊，可见膈下的游离气体。此症在临床上并无重大意义，但必须与新生儿胃肠道破裂引起的腹膜腔积气相区分，主要根据原发病诊断，在X线检査在腹腔见到液平面时应疑有脏器穿孔。

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（六）全身性空气栓塞症

一般仍是由过高的呼吸机压力引起，但少见。因空气可进入肺静脉和淋巴管形成全身性血管内空气栓塞，病患可于数小时或数分钟内死亡。X光具有诊断性，因空气可明显地将大小血管与心脏显影于X线片上。

（七）皮下气肿

比较少见，往往并发于纵隔气肿，可以在颈部、面部和锁骨下等处触及，气量大时，可见颈部肿胀。触诊时可于皮下摸到有如碎冰的感觉。此症不需特别治疗，即可自然消失。但须注意合并出现其他气漏症状。

七、新生儿呼吸衰竭

新生儿呼吸衰竭是由多种疾病导致的呼吸窘迫。主要原因为RDS、暂时性呼吸增快（湿肺)、肺动脉髙压、胎粪吸入综合征及肺炎等。部分患者由表面活性物质系统先天异常或肺泡与肺血管系统发育异常所致。

【诊断要点】

(一）青紫 应除外发绀型先天性心脏病。

(二）呼吸困难或呼吸暂停 呼吸频率可超过60次/分，伴呻吟及三凹征；有中枢疾病所致者，可出现呼吸减慢，节律不整；早产儿常出现呼吸暂停。

(三）循环改变 末梢凉，毛细血管再充盈时间延长，心率増快或减慢。 (四）血气改变 pH降低，低氧血症，高碳酸血症，代谢性酸中毒，血乳酸增高。

【治疗要点】

(一）病因治疗 治疗原发病，如RDS、暂时性呼吸增快(湿肺)、肺动脉高压、胎粪吸入综合征及肺炎等。

(二）保持气道通畅，改善通气功能。

(三）氧疗 轻、中度呼吸衰竭以加温湿化氧气维持血氧分压60-90mmHg。当吸氧浓度50%-60%，血氧分压仍低于60mmHg或有呼吸衰竭其他临床表现时，用CPAP及IPPV通气;超低出生体重儿或RDS患者吸氧浓度超过40%即可早期用CPAP。根据胎龄及疾病不同选择机械通气参数及通气

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策略，非侵袭性通气策略有助于改善预后。详见机械通气章。

(四）表面活性物质的预防性应用已明显降低了呼吸机治疗时间。 (五）吸人NO治疗也用于重度呼吸衰竭的治疗。 (六）保温、保温，保证足够入液量及热量。

八、新生儿休克

新生儿休克是由多种原因引起的急性循环功能障碍所致的一种复杂的临床综合征，由于有效循环血量降低及心搏出量减少，

导致重要生命器官和组织血流灌注不足，组织中氧和营养物质供应不足，代谢产物不能得到有效的清除，细胞的结构和功能损害，最终导致细胞死亡和脏器功能不全。休克时经常（但并非总是）伴有低血压，低血压时也并非一定有体克。休克是新生儿期常见的急症，是导致新生儿死亡的重要原因之一。其临床表现不典型，病情进展快，容易延误诊治，应予重视。

【诊断要点】 (一）高危因素

1、血容量不足 胎盘早剥、胎母输血，双胎输血、严重脱水、颅内出血、硬膜下出血、肾上腺出血、大量肺出血等。

2、缺氧 产前或产时窒息、呼吸衰竭、氧输送障碍（如重度贫血或血红蛋白病致组织缺氧)。

3、心源性原因 心肌病、心律失常、先天性畸形（如左心发育不良、主动脉弓断离等)、低钙血症、严重低血糖等。

4、静脉回流受阻 张力性气胸、呼吸机压力参数设置不当、心包填塞等。

5、感染 败血症（特别是早期GBS感染)。

6、药物 如低血容量未完全纠正时不当使用了如前列环素、异丙肾上腺素或硫酸镁等血管扩张剂，其他如肌松剂、麻醉剂或万古霉素的不当使用等。

7、严重的低碳酸血症等。

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(二）临床表现

休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同，无特异性的临床表现。也不能以血压是否洚低来判断休克的有无。患儿早期常表现有精神萎靡、皮肤苍白或花斑、肢体发凉、心率增快、皮肤毛细血管充盈时间延长（足跟部>5秒、胸前或前臂>3秒），患儿早期可能表现为体循环血压正常或略升但脉压差可能缩小。除此之外，脉搏细弱、呼吸暂停、呼吸急促、代谢性酸中毒、体温不升也是常见的表现；后期可表现为低血压及尿量减少，此时治疗较为困难。

新生儿休克评分表

评分 0 1 2 皮肤颜色 皮肤循环 四肢温度 正常 苍白 花纹 正常 较慢 甚慢 正常 凉至膝、 肘以下 凉至膝、 肘以上 股动脉 搏动 正常 减弱 触不到 血压 (收缩压） >8kPa 6-8kPa <6kPa （三）辅助检查

1、血压 应用有创或无创血压测量方法，所测得的血压值不同。无创血压测量时，所使用袖带的大小可明显影响其测量的准确性。疑似新生儿休克时最好采用经脐动脉或外周动脉插管进行有创血压监测；一般足月儿收缩压小于50mmHg，早产儿生后第一天的平均动脉压（MAP)低于其孕周，或出生第三天后，其MAP低于30mmHg，应考虑存在低血压。新生儿休克时交感神经兴奋性较强，能维持较长时间的血管收缩，故休克早期血压可以正常，血压下降已属中晚期表现，因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。

2、中心静脉压（CVP) 测量CVP有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，可通过脐静脉或PICC(其管端应放置在右房入口处)进行中心静脉压的测量判断。一般认为对稳定的新生儿，CyP正常应维持在5-8mmHg。但影响CVP的因素较多，如血管收缩剂或扩张剂的应用等，测量时须加以

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注意。由于早产儿常有动脉导管和卵圆孔开放，左室心搏出量测量的应用价值受到限制。

3、血气分析 主要表现为代谢性酸中毒，难以纠正的代谢性酸中毒是休克时微循环障碍的重要证据，pH值<7.0提示严重休克，pH值<6.8提示预后不良。如出现PaCO2升髙或突然升高，应考虑合并肺水肿；如PaCO2升高，而PaO2下降，应警惕休克肺的可能，及时处理。

4、尿量 间隔3-6统计一次尿量，新生儿正常尿量一般约2ml/(kg·h)。尿量可反映微循环灌注的情况，如尿量小于0.-1ml/(kg·h)应考虑肾灌注不足，休克时因肾灌注下降，尿量减少。但在生后最初数小时，由于少尿期的存在，尿量不是确定休克的可靠指标。

5、其他 胸片、心电图、超声检査、血培养、血电解质、血生化、DIC检查以及体液因子或细胞因子的检查等有助于对病因或病情的判断。

【治疗要点】 (一）病因治疗

针对病因，及时治疗原发病。对低血容量休克应尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，纠正酸中毒防止细胞死亡。心滬性休克肘，严重心律失常引起者控制心律失常；先天性心脏病引起者，必要时手术;增强心肌收缩力，减少心脏前后负荷。感染性休克应给有效抗生素控制感染。静脉回流障碍引起者注意解除气胸或降低呼吸参敦的设置。

(二）支持治疗

要严密监护记录，及时发现病情变化。注意保温、供氧，保持呼吸道通畅，及早给氧，注意不要让患儿处于继续缺氧状态。对于窒息缺氧引起的休克，给氧和呼吸机辅助通气治疗是首选；新生儿休克常伴有肺损伤，可短期内发生呼吸衰竭和肺出血而死亡，故需及时进行呼吸支持治疗。

(三）扩容治疗

一旦诊断休克，应予及时的扩容治疗，常用的扩容液体为生理盐水，每次10ml/kg，根据患儿病因及效果可考虑给予第二次。最好监测CVP，维持CVP在5-8mmHg之间。对急性失血性休克患儿，在生理盐水扩容后，如红细胞比容<0.3,可予输血;输血量为所需全血毫升数=Hb缺失（g/dl)×6

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×体重（kg);如输浓缩红细胞悬液，则为所需全血量的1/2。而对窒息缺氧引起的休克或心源性休克，扩容速度不宜过快，过早或过量给予扩容常常使缺氧性心肌功能衰竭加重，应以改善心功能为主。

(四）纠正酸中毒

酸中毒可用5%碳酸氢钠纠正，可根据血气结果计算所需碳酸氢钠量：5%碳酸氢钠毫升数=-BE×体重（kg）×0.5，先给予半量，1-2h后根据血气分析结果再给予第二次量，pH＞7.25则不必再补碱。休克时通常是高阴离子间隙型代谢性酸中毒，单用碱性药物纠正酸中毒效果有限，应避免应用过量的碳酸氢钠以免纠正酸中毒过量，成为更为复杂的三重酸碱紊乱。一般如能补充血容量和液量，即可改善酸中毒。而对于窒息缺氧休克合并有呼吸性酸中毒患儿，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，则可能加重二氧化碳潴留，而加重患儿的病情。

(五）血管活性药物的应用 血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用才有效。常用药物如下：

1、多巴胺(Dopamine) 对心率影响较小，是治疗各类型新生儿休克的首选药物。多巴胺有剂量依赖作用，低剂量时可以增加肾小球的滤过率，对脑血流影响不大。在5-20μg/(kg·min)的剂量范围内，随着剂量的增加最初可以增加心肌收缩力，但最终可以引起外周血管的收缩；特别是增加肺血管阻力而引起肺动脉压力增加。新生儿常用剂量为5-10μg/(kg·min)持续静脉点滴。

2、多巴酚丁胺（Dopatumine) 它对全身循环灌注的改善较为明显，而对升髙血压方面却不明显。在心源性休克或低心排出量的休克应用多巴胺效果不明显时可用多巴酚丁胺，常用剂量为5-15μg/(kg·min)，持续静脉点滴。

3、肾上腺素（Epiniphrine) 多巴胺15μg/(kg·min)仍不能维持正常血压，可合并使用肾上腺素，常用剂量为0.05-1μg/(kg·min)，持续静脉点滴。

4、异丙肾上腺素（Isoproterenol) 对心率缓慢或伴有传导阻滞、对其他血管药物治疗效果无效时可考虑应用。常用剂量0.05-2μg/(kg·min)

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持续点滴，维持心率在120-160次/分。

5、也莨菪碱（Anisodamine，654_2) 有解除血管平滑肌痉挛和降低外周阻力的作用。对感染性休克可考虑应用，每次0.2-0.5mg/kg，缓慢静脉注射，15-30分钟重复给药，血压回升后延长给药间隔，逐渐停用。

(六）其他

1、纳洛酮 纳洛酮是吗啡受拮抗药，可有效地拮抗β-内啡肽介导的休克，使血压升高。纠正酸中毒扩容无效时，与血管活性药物同用。剂量0.05-O.lmg/kg，静脉推注，必要时30分钟重复。

2、肝素治疗 对疑有DIC的患儿多主张早期应用肝素。可应用超小剂量肝素治疗，即肝素1U/(kg·h)静脉滴注，或每次20-40U/kg，12h一次，皮下注射。

3、糖皮质激素 一般休克不宜应用，限于有肾上腺皮质功能不全的患儿。常用复化可的松每次1-2mg/kg，每6-8h一次，或用地塞米松每次0.1-0.2mg/kg,每天1-2次。

4、果糖二磷酸钠（FDP) 用于保护心功能。剂量为每次250mg/kg静滴，每天1-2次，连用3-7天。

九、新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE)是指围生期窒息导致脑缺氧缺血性损伤，临床上出现一系列中枢神经系统异常的表现，是导致儿童神经伤残的重要原因之一，占婴幼儿神经伤残的25%-28%。近年来，尽管对围生期胎儿监测有了明显的进步，但围生期窒息发生率仍髙达3%-5%。。因此，HIE一直是新生儿疾病的研究重点。

【诊断要点】

（一）临床表现 是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。

1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心<100次/分，持续5min以上；和（或）羊水Ⅲ度污染，或者在分娩过程中有明显窒息史。

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2、出生时有重度窒息，指Apgar评分lmin<3分，并延续至5时仍＜5，和（或）出生时脐动脉血气pH≤7.0，BE≤-12mmol/L。

3、出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上；如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改笔（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对元反应迟钝或消失）和前菌张力增高。

4、HIE临床分度 见表14-1-1。

原始反射 分度 意识 肌张力 拥抱反射 吸吮反射 活跃 正常 惊厥 中枢性呼吸衰竭 无 瞳孔改变 正常或扩大 EEG 病程及预后 轻度 兴奋、抑正常或稍制交替 增高 可有肌阵挛 正常 症状在72h内消失，预后好 症状在14d内消失，可能有后遗症 中度 嗜睡 减低 减弱 减弱 常有 有 重度 昏迷 松软，或间歇性伸肌张力增高 有，可消失 消失 呈持续状态 明显 低电压，常缩小 可有痫样放电 不对称或扩暴发抑制大，对等电线 光反射迟钝 症状可持续数周，病死率高，存活着多有后遗症 (二）辅助检查 可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。

1、脑电图 在生后1周内检查表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄)，异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和暴发抑制为主）等。有条件时，可在出生早期进行振幅整合脑电图 (aEEG)连续监测。

2、B超 可在HIE病程早期（72h内）开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回 声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。

3、CT 待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4-7d为宜。 脑水肿

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时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核和丘 脑损伤时呈双侧对称性髙密度影;脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3-4周后宜复査。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。

4、MRI 对HIE病变性质与程度评价方面优于CT,对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感。常规的MRI检查时间可选择在生后的2-8天，DWI最好在病后24-72小时。常见的影像学改变有：

(1)重度HIE常表现为：①基底节和丘脑在T1WI高信号，内囊后肢的髙信号消失；②广泛弥漫性脑肿胀,T1WI弥漫性高信号，脑沟消失，T2WI表现为髙信号，DWI (弥散加权）表现为髙信号；③多灶性脑缺血改变，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号；④弥漫性脑白质损伤：皮层T脑白质在DWI广泛性髙信号（早期），T1WI可表现为片状或弥漫性高信号，T2WI广泛性高信号或低信号。

(2)矢状窦旁损伤，为缺血性梗死改变。

(3)深部脑白质损伤，点状或片状T1WI高信号，T2WI低信号，DWI常为高信号，白质损伤时可有胼胝体受累。

5、MRS(磁共振频谱） 可分析脑内不同区域的代谢产物变化 特别是NAA (N甲基门冬氨酸盐)、乳酸、胆碱、肌酐及肌醇等;严重脑损伤时脑内乳酸明显增高，NAA明显下降提示预后不良。

【治疗要点】 (一)基本治疗

1、维护良好的通换气功能及各脏器血流灌注，保证血气、血压及血糖在正常范围内，一般血糖维持在75-100mg/dL。

2、控制脑水肿，如有颅压增高表现，可适当应用甘露醇，宜小剂量，20%甘露醇0.25-0.5g/kg静脉推注，间隔6-12小时， 必要时加呋塞米0.5-lmg/kg，力争在生后72h内使颅压下降，目前尚没有充分的循证依据证明该治疗对预后有何利弊，也不推荐应用糖皮质激素治疗。

3、控制惊厥，首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，可用至30mg/kg，12小时后可予维持量5mg/kg。如惊厥仍不能控制，可应用咪唤安定持续静脉输注，最小剂量0.05mg/(kg·h)，最大剂量不超过0.5mg/（kg·h)。一般

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不推荐水合氯醛治疗，尤其是早产儿，可诱发心律失常。

4、限制液体入量，入液量60ml/ (kg·d),但要注意血容量的 监护，不能以降低血容量为代价；监测电解质，注意低钠血症、低钙血症的发生。

5、观察其他脏器损伤情况，监测心率及心律、尿量、消化道损伤、凝血功能等情况。

(二）维持脑适宜灌注

1、生后24h内彻底纠正代谢性酸中毒并防止呼吸性碱中毒发生; 2、积极治疗缺氧缺血性心肌损伤，增加心肌收缩力； 3、脑水肿表现明显时，脑呈多灌注状态，尽量减少液体输人。 (三）亚低温疗法

有较好的循证依据证明亚低温治疗能够降低中重度HIE伤残的发生率，但对重度HIE的死亡率影响不大。选择性头部降温（鼻咽部温度33.5-34℃）,全身性降温（直肠温度33.5 -34℃）于生 后六小时内开始，亚低温治疗至少应该持续72小时。有出血倾向， 血小板≤100×l09/L，严重的颅内出血时禁忌应用。

(四）其他探索性药物治疗

1、髙压氧治疗 动物实验证实高压氧治疗HIE的效果显著，可减少死亡率，但临床应用尚有待于多中心研究进一步证实。

2、氧自由基抑制剂及清除剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、钙通道阻滞剂、一氧化氮合成酶抑制剂等药物，目前缺乏大规模随机对照 研究证明其疗效，尚未在临床广泛应用。

3、神经干细胞移植目前处于基础研究阶段。 (五）新生儿期后的治疗及早期干预

对有脑雍早期表现的小儿及时开始体能康复训练，在3-4个月内尽早接受治疗，甚至可以根据影像学检查进行早期干预。

十、新生儿颅内出血

新生儿颅内出血是围生期新生儿尤其是早产儿常见的脑损伤，其发生与围生期缺氧缺血及产伤密切相关。近年由于产科技术的进步及新生儿科的发展，足月儿颅内出血的发生率明显减少，但脑室管膜下-脑室内出血在

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早产儿特别是极低出生体重儿仍有较髙的发生率。新生儿颅内出血主要分为硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑室管膜下-脑室内出血及脑实质出血等几种类型。

【诊断要点】 (一)病因

1、早产 脑室管膜下-脑室内出血好发于胎龄32周以下的早产儿，主要与脑血管发育、脑血流调节的不成熟有关。各种导致脑血流波动的因素都可能诱发出血的发生如快速输注高张液体、气胸、严重的贫血等。

2、窒息 出生前、出生时、出生后等各种因素所致窒息，引发低氧血症和髙碳酸血症，从而引起压力被动性脑血流而致血管损伤出血。

3、外伤 主要为产伤所致,各种产科因素引起头盆不称、胎 头过分受压，或使用产钳、胎头吸引器、急产等机械损伤。

4、母儿因素

(1)孕母因素 母亲患有出血性疾病、不恰当的用药影响凝血因子的合成，孕产期的其他高危因素如妊高征、胎盘老化、胎盘早剥、产前出血、滞产等。

⑵新生儿期的因素 低体重、酸中毒、低血糖、呼吸暂停、肺部疾病（如肺透明膜病)、维生素K缺乏、脑血管发育异常等。

⑶其他因素 新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其 他出血性疾病，此外，感染与颅内出血的关系也有待进一步的研究。

(二）临床表现

根据不同类型及程度，颅内出血的表现不同。 1、硬膜下出血

(1)小脑幕撕裂与枕骨分离：大量出血——快速致死综合征， 颅后窝内大量积血是颅内压迅速升高，更严重的是可使脑干受压表 现出明显的中枢性呼吸衰竭特征，患儿可短时间内死亡。

少量出血——生后可短暂地无任何临床表现，有些患者出生 后的3-4天方可出现临床症状体征，常见嗜睡、反应迟钝、惊厥、 肌张力减低，若出血得不到控制亦可出现颅神经受累，脑干抑制。

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⑵大脑镰撕裂：早期很少见明显的临床表现，多半血液流至 幕下才发现神经系统异常表现。脑表面的出血常表现为兴奋、激 惹、惊厥，常出现在生后的2-3天。部分患者有局部脑功能障碍表现，如偏瘫、斜视（偏向偏瘫侧）等。

2、珠网膜下腔出血

少量出血——无任何表现：一般足月儿常表现为生后2-3天出现惊厥，惊厥间期常表现“正常”。

大量的出血——稀少，可表现为临床症状迅速恶化，反应迟钝、昏迷、频发惊厥、中枢性呼吸衰竭，常伴有严重的窒息，可在短时间内死亡。

3、小脑出血 可于生后的1-3天出现，足月新生儿多在生后24小时内发生，常见于早产儿，出血常是致死性的。表现有脑干受压，特别是呼吸暂停或节律不齐，有时心动过缓，脑脊液梗阻时骨缝增宽，前囟膨隆，可有脑室扩张，仔细检査常有颅神经受累，肌强直，角弓反张、四肢松软均可见。

4、室管膜下-脑室内出血

⑴凶险型：昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松软或强直，多于72小时内死亡。

⑵普通型：意识状态改变，呼吸方式，皮肤颜色变化，惊厥， 肌肉张力等改变。

(3)临床静止型：只能依靠影像学检査。

5、早产儿颅内出血症状多不典型，可表现为吸吮困难，肢体 自发活动少或过多，呼吸暂停，皮肤晦暗或苍白，血压、体温不稳定，心率异常增快或持续减慢等。

(三）辅助检查 1、脑脊液检查

(1)血性脑脊液，连续三管如为均匀血性，红细胞呈皱缩状； (2)低糖脑脊液，与血糖比值<0.6,可持续数周；

(3)脑脊液黄变，可持续一个月以上，可查到含铁血黄素细胞。 2、影像学检查

(1)室管膜下-脑室内出血Papile，s分级：I级；单纯室管膜下出血，

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单侧或双侧;Ⅱ级:Ⅰ级加脑室内出血，但无脑室扩大；Ⅲ：Ⅱ级加脑室扩大；Ⅳ级：Ⅲ级加脑室质出血。

(2)B超：脑室内出血帮助较大，出血早期表现为脑室旁生发基质区脑室内团状或点片状强回声团，后回声变为不规则和低回声。

(3)MRI可准确诊断，判定脑发育，预后判定。 【治疗要点】

1、基本治疗同HIE。对早产儿防止脑血流剧烈波动是防治颅内出血的关键。

2、纠正脑异常灌注状态，积极纠正循环衰竭，维持血压稳定。 3、止血，纠正凝血功能障碍，维生素K12 - 5mg静脉注射，1日1次，连续用3天；输人凝血因子，或新鲜血、血浆。

4、硬膜下穿刺，吸入出血每次一般15ml;颅高压危象时，要考虑手术治疗。颅内压高者可首先应用呋塞米及地塞米松，对有脑干受压者可考虑应用甘露醇剂量0.25 - 0.5g/kg 1次静推，必要时手术治疗。

5、脑积水防治 出血后脑室扩张和脑积水是脑室内出血的最 主要的并发症。通常可在超声下监测脑室扩张情况。生后2-4周内迅速扩大，连续腰穿引流减压，量应在l0ml-15ml/kg每日或隔日1次连续1-2周，若治疗后2周脑室明显缩小，可停止放液,否则脑室慢性扩张超过4周者则应尽早进行分流手术治疗。减少脑脊液生成。醋氮酰氨50-100/ (kg·d)分3-4次口服，呋塞米lmg/kg/次，每日2-3次，静注。

十一、化脓性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期严重的感染性疾病之一，病死率髙，并发症多，后遗症严重。因起病常隐匿，临床症状常不典型，颅内压增高症出现较晚，常缺乏脑膜刺激征，早期诊断较困难，是危害新生儿生命的严重疾病。新生儿期化脓性脑膜炎并非单纯脑膜受累，常并发脑室炎、脑梗死、脑脓肿及脑积水等严重并发症。早期诊断和髙效治疗是提高预后的关键。

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【诊断要点】 (一）病史

1、有无产前、产时与感染相关的病史，如母孕晚期发热、腹泻, 胎膜早破，羊水浑浊，不洁接生史等。

2、出生后有无“挑马牙”、“挤乳头”等皮肤、黏膜损伤病史， 生后尤其是早产儿长期外周动静脉置管，长期气管插管等病史。

3、有无皮肤挤部和黏膜感染、呼吸道感染、肠道感染等病史。 (二）临床表现

新生儿的化脓性脑膜炎临床常缺乏特异性表现，有如下表现时应严密观察病情变化。

1、感染中毒表现如吃奶不好、喂养不耐受，面色欠佳，肤色晦暗，哭声异常，活动减少，嗜睡和体温异常；有无瘀点、病理性黄疽、肝脾大、感染病灶等。

2、神经系统表现无明显诱因尖叫、兴奋易激惹、惊厥和颅内压增髙的症状及体征，脑膜刺激征多不明显。

(三）实验室检查

1、脑脊液检查对怀疑败血症的患儿均应常规做脑脊液检查，以白细胞计数（多核白细胞为主)、蛋白、糖、细菌培养及涂片作为诊断的主要依据。

2、外周血的白细胞计数、血小板计数，C-反应蛋白及血液细菌培养。 3、影像学检查确定有无脑室管膜炎、硬膜下积液、脑脓肿、 脑积水等改变。

4、颅骨透照试验可作为硬膜下积液及积脓的检査方法。 (四）诊断指标

1、具有明确感染临床表现。

2、白细胞杆状核≥0.2，白细胞总数＜5×l09/L，或出生3d后＞20×l09/L。

3、CSF

(1)白细胞数＞20×l06/L (目前尚无统一标准，也有以25×l06/L,或4×l06/L为标准)。

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(2)蛋白＞1.5g/L。

(3)乳酸脱氢酶活性＞100U/L。

(4)对流免疫电泳、免疫荧光法、乳胶凝集试验检测抗原阳性。 4、黏膜、皮肤、脐部或深部组织有化脓性感染。 (五）确诊标准

1、具备（四）1、3项中有第（1)项或（2)、（3)、（4)两项以上改变者，可以确诊为化脓性脑膜炎。

2、仅具备1、2项，脑脊液（或脑室，硬膜下穿刺液）培养或 找出致病菌者。

(六）临床诊断标准

凡化脓性脑膜炎具有第1、4条加上脑脊液掩査仅有⑵、⑶、 (4)项中的1项改变而细胞数正常，且细菌阴性者，可临床诊断为化脓性脑膜炎。

【治疗要点】

(一）抗菌疗法 新生儿化脓性脑膜炎预后严重，力求尽快杀灭脑脊液中的病原菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过 血-脑脊液屏障的药物早期、足量、足疗程为原则。病原菌未明确 前选用大剂量的青霉素及头孢曲松钠联合治疗，病原菌明确后根据药敏选择抗生素。对于多重耐药的金黄葡萄球菌选用万古霉素，对多重耐药的革兰阴性菌选用美罗培南或P内酰胺酶抑制剂的复合制剂。总疗程需3-4周。但应注意1周内的新生儿尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数应减少。

(二）宵上腺皮质激素 地塞米松0.25-0.5mg/ (kg·d),连用3-5天。肾上腺皮质激素可抑制炎性介质的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压，加速脑脊液吸收。但应同时考虑激素存在的不良反应（尤其是早产儿），故应结合疾病的严重程度决定是否应用。

(三）综合治疗 在有效抗感染的情况下，给予甘露醇联合呋 塞米降颅压；加强支持疗法；降温止抽对症处理，并防止水电解质紊乱，特别是低钙及低钠综合征，维持内环境稳定。

(四）并发症的治疗

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1、并发硬膜下积液 积液量多，出现颅压高表现，怀疑惊厥为积液所致；有神经系统局灶性体征时，可穿刺放液，根据液量多少每日或隔日穿刺，长期积脓不愈，抽吸不净，可行外科治疗。

2、并发脑室膜炎 出现临床症状者行脑穿刺放液后适量抗生素注人，隔日1次，1-2周为1个疗程。

十二、新生儿低血糖脑病

新生儿低血糖脑病是新生儿常见的代谢紊乱之一，治疗不及时可留下永久后遗症。严重的低血糖导致的脑损伤可遗留有认知障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、脑瘫等后遗症。

【诊断要点】

(一）病史 有造成新生儿发生低血糖的髙危因素，如出生时窒息、饥饿、新生儿败血症、先天性心脏病、寒冷损伤、小于胎龄儿、暂时性高胰岛素血症、糖尿病母亲婴儿、溶血病、巨舌-巨体综合征、持续性和先天性髙胰岛素血症，先天性代谢缺陷、骤停静脉糖输注等。

(二）临床表现

目前我们不清楚症状性低血糖和低血糖脑损伤的血糖阈值，可能低血糖持续的时间对脑损伤也有重要影响。

1、低血糖性脑损伤新生儿有明显的神经系统损伤的临床表 现，特别是血糖正常后仍有惊厥的发生，这可能是持续性脑功能损害的一种表现。凡是症状性低血糖都应注意有无神经功能持续 性异常表现。

2、单纯的顶枕区皮层受累者临床上表现为惊厥，嗜睡，肌肉张力降低，呼吸暂使、喂养困难，也可表现为烦躁、震颤，部分患儿无明显症状。

3、严重持续低血糖时常表现呼吸抑制，其至呼吸衰竭、心搏骤停，可有昏迷、顽固性惊厥等表现。

(三）化验检查

1、低血糖 国外将新生儿低血糖定义为：不考虑出生侏重和孕周，生后24h内血糖<2.2mmol/L，24h后血糖< 2.5mmol/L。我国目前者认为全血血糖<2.2mmol/L时应诊断为低血糖，而不考虑出生体重、胎龄及出生日龄。

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2、影像学检查 超声快速、方便，但特异性较磁共振低。头部磁共振检查（早期主要为弥散加杈成像)可用于诊断低血糖脑病，严重新生儿低血糖常易导致顶叶的损伤，重度的损伤常表现为弥漫性皮层受累，可合并广泛的白质或基底节丘脑受损。

3、动态脑电图、脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位均可有不 同程度的改变。

(四）诊断标准

1、有明显的与低血糖相伴随发生的临床表现或严重的低血糖 病史（0-1.7mmol/L);

2、低血糖时和血糖纠正后一段时间有神经系统功能障碍； 3、磁共振成像或动态脑电图显示有明显脑损伤改变；

4、除外缺氧缺血性脑病、严重的颅内出血、颅内感染、脑发育异常、败血症、先天性代谢性疾病及内分泌疾病所致的脑病。值得说明，HIE时常有低血糖发生这时脑损伤常常比没有低血糖时严重。

【治疗要点】

(一）监测 新生儿低血糖常缺乏特定的临床表现。无症状者 为有症状者的10-20倍，故极易被忽视。而持续性低血糖易造成神经系统的严重损害，必须加强对新生儿低血糖的览测。对具有低血糖危险因素的新生儿，应于出生后进行微量血糖测定，以早期发 现低血糖。

(二）纠正低血糖

1、10%的葡萄糖2-4ml/kg,以lml/min的速度输入，然后以5-8 mg/ (kg·min)的速度维持，根据血糖水平调整糖浓度及速度，早产儿外周静脉糖浓度一般不超过12%，足月儿不超过12.5%, 24-48小时后溶液中应给予生理需要氯化钠和氯化钾，以防止严重低钠血症，加重脑水肿。

2、激素治疗 对已采用较快速度输注葡萄糖仍不能纠正的顽固性低血糖，可应用氢可的松5mg/(kg·d),分2次静脉滴注。

3、对顽固性低血糖，上述治疗效果不理想可以给予胰高血糖素100-3OOμg/kg肌内注射（最方剂量不超过1mg)，极低出生体 重儿和小于胎龄儿由于糖原储备太少,可能效果不好。

4、二氮嗪2-5mg/kg q8h PO,生长抑素（奥曲肽）5 -25μg/kg q6- 8h皮下或静注，仅对持续性高胰岛素血症可能是有效的，也常作为先天性高胰岛素血症的术前用药。

5、祛除病因 如感染、喂养不当、内分泌等原因。

6、在纠正低血糖时，一定要严密监测血糖的变化，过度纠正低血糖造

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成血糖大范围的波动，甚至形成髙血糖，同样可以造成脑损伤。开始时每30 min监测1次血糖，以后逐渐延长至60min监测1次直至血糖平稳。

第八章

护理常规

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第一节

新生儿疾病护理

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一、新生儿窒息 【定义】

新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸、循环障碍而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。

新生儿缺氧缺血性脑病是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。

【护理问题】

1.自主呼吸受损与低氧血症和高碳酸血症有关。 2.体温过低与环境温度低下和缺乏保暖措施有关。 3.潜在并发症:颇内压升高、呼吸衰竭。

4.有废用综合征的危险与缺氧缺血导致的后遗症有关。 5.焦虑与病情危重及预后不良有关。 【护理措施】

1.复苏 通畅气道、建立呼吸、恢复循环、药物治疗。

2.复苏后监护包括体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色等。缺血缺氧性脑病患儿注意观察瞳孔、神志、前囟张力,以及抽搐等症状。

3.供氧选择合适的给氧方式,如缺氧严重可考虑气管插管及机械辅助通气。

4.保温可将患儿置于远红外保暖床上,病情稳定后使用暖箱保暖维持患儿加温35-37℃。缺血缺氧性脑病患儿使用亚低温治疗时注意保暖。

5.早期康复干预早期给予患儿动作训练和感知刺激的干预措施,促进 功能的恢复。

6.对家长做好心理支持。 【健康指导】

1.安慰家长,耐心解答病情,告知家长可能的预后,帮助家长树立信心 减轻家长的恐惧心理,得到家长的最佳配合。

2.指导家长掌握康复训练的技能,坚持进行感知刺激与动作训练,定期

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随访。

二、新生儿颅内出血 【定义】

新生儿颅内出血主要由缺氧或产伤引起,是新生儿期最严重的脑损伤,早产儿发病率高。

【护理问题】

1.潜在并发症:颅内压力增高、呼吸衰竭。 2.低效型呼吸型态与呼吸中枢受损有关。 3.有窒息的危险与惊厥、昏迷有关。 4.体温调节无效与体温调节中枢受损有关。

5.有废用综合征的危险与出血导致神经系统损害有关。 【护理措施】 （一)病情观察

密切注意生命体征、神态、呼吸、瞳孔、心率、前囟张力和肌张力变化观察惊厥发生的时间、部位及程度,避免漏诊

(二)保持呼吸道通畅

1.维持正常呼吸型态,及时清除呼吸道分泌物。

2.合理用氧,根据缺氧程度选择用氧方式,维持血氧饱和度在85%~95%。 3.呼吸衰竭或严重的呼吸暂停时需气管插管、机械通气并做好相关护理。

（三)降低颅内压

1.患儿取头高侧卧位,肩部抬高15°~30°。

2.护理操作尽量集中进行,操作时做到轻、稳、准,静脉穿刺尽量使用静脉留置针。

3.减少噪音。

4.尽量少搬动头部和避免头皮血管穿刺,以防加重脑出血。 (四)维持体温稳定

定时监测体温,体温过高时给予物理降温,体温过低时注意保暖。

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【健康指导】

1.向家长解答病情,减轻家长紧张情绪。

2.鼓励家长坚持治疗和随访,提高患儿的生存质量。 3.教会家长给患儿功能训练的技术,增强战胜疾病的信心。 4.新生儿喂养及相关照顾指导。 【急危重症观察与处理】 脑实质出血

1.表现瞳孔变化、呼吸不规则、心动过缓,前囟张力可不高。 2.处理止血、支持疗法。

三、新生儿胎粪吸入综合征 【定义】

胎粪吸人综合征是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水,而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征,以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。 【护理问题】

1.清理呼吸道无效与胎粪吸入有关。 2.气体交换受损与气道阻塞、通气障碍有关。 3.营养失调:低于机体需要量与摄入量不足有关。 【护理措施】 1.

保持呼吸道通畅及时清除气道内吸入物,维持正常通气功能。 2.合理用氧选择与病情相适应的用氧方式,维持有效吸氧,改善呼 功能。

3.保暖环境温度维持在22~24℃,相对湿度55%~65%,肤温36～36.5℃。4.喂养细心喂养,供给足够的量。

5.密切观察病情观察有无心衰、气胸、纵隔气肿等。 【健康指导】

1.积极预防胎儿宫内窘迫和产时窒息。 2.尽量避免过期产。

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3.及时让家长了解病情,做好心理护理。 4.新生儿居家照顾护理指导。 【急危重症观察与处理】 （一）气胸

1.表现呼吸窘迫突然加重并伴有呼吸音减弱,青紫加重。 2.处理胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气。 (二)脑水肿

1.表现意识障碍、颅压增高、惊厥等 2.处理脱水剂、止惊、吸氧。 (三)心力衰竭

1.表现烦躁、心率加快、呼吸加快、肝脏短时间内迅速增大等。 2.处理强心、利尿、控制补液量和补液速度。

四、呼吸窘迫综合征 【定义】

呼吸窘迫综合征是由肺表面活性物质缺乏而导致患儿生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。

【护理问题】

1.自主呼吸受损与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。 2.气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。 3.营养失调:低于机体需要量与摄入量不足有关。 4.有感染的危险与抵抗力降低有关。 【护理措施】 一)保持呼吸道通畅

头稍后仰使气道伸直,及时清除气道内分泌物。 二)供氧

使PaO2维持50~70mmHg,SaO2维持在87%~95%。

1.保暖 环境温度维持在22~24℃,相对湿度55%-65%,皮肤温度在36～36.5℃。

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2.喂养保证营养供给,不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。3.预防感染做好各项消毒隔离工作

4.做好家属接待与解答工作让家长了解病情及治疗经过,取得最佳配合。

【健康指导】

1.预防早产,加强高危妊娠和分娩的监护和治疗。

2.对孕24~34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿,出生48小时前给孕妇使用激素,促进胎肺成熟。

3.新生儿居家照顾护理指导。 【急危重症观察与处理】

1.病情危重表现为呼吸浅表、呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢弛。 2.处理持续气道正压;常频机械通气。

五、新生儿黄疸 【定义】

新生儿黄疸是因胆红素在体内蓄积引起的皮肤或其他器官黄染。 【护理问题】

1.潜在并发症:胆红素脑病。

2.知识缺乏(家长)与家长缺乏黄疸的护理知识有关。 【护理指导】

1.观察病情,注意皮肤黏膜、巩膜的色泽,皮肤黄染的部位和范围,根据排泄情况,胆红素脑病的早期表现等。

2耐心喂养,按需调整喂养方式,保证奶量摄入。 3.做好光照疗法的护理 4.遵医嘱使用药物。

5.安排补液计划,注意调节输液速度 【健康指导】

1.使家长了解病情,取得配合。

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2.母乳性黄疸可继续母乳喂养,如吃母乳后仍出现黄疸,可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重,患儿一般情况差,可考虑暂停母乳吸养,黄疸消退后再恢复母乳吸养。

3.若为红细胞C-6PD缺陷者,需要忌食蚕豆及其制品,患儿衣物保管时勿放樟脑丸,并注意药物的选用,以免诱发溶血。

4.发生胆红素脑病者,注意后遗症的出现,尽早康复治疗。 5.新生儿照顾护理指导。 【急危重症观察与处理】 胆红素脑病

1.表现反应低下、肌张力下降、吸吮力减弱,严重者抽搐、角弓反张、发热、呼吸不规则等。

2.处理换血治疗、光照疗法、纠正贫血及对症治疗。

六、新生儿溶血病 【定义】

新生儿溶血病是指母子血型不合,母血中血型抗体通过胎盘进入胎儿循环,发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。

【护理问题】

1.潜在并发症:胆红素脑病。 2.潜在并发症:心力衰竭

3.活动无耐力与红细胞大量破坏引起贫血有关。 4.知识缺乏(家长)与家长缺乏黄疸的护理知识有关。 【护理措施】

1.观察病情,注意观察黄疸出现的时间、程度及进展情况,贫血的程度胆红素脑病的早期表现等。

2.耐心喂养,吸吮能力差者静脉补充营养,保证能量的供给。 3.做好光照疗法和换血疗法的护理。 4.遵医嘱使用药物。 【健康指导】

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1.疾病知识宣教,使家长了解病情。 2.做好家长的心理护理,使家长配合治疗。

3.发生胆红素脑病者注意后遗症的出现,尽早康复治疗。 4.新生儿照顾护理指导。 【急危重症观察与处理】 胆红素脑病

1.表现反应低下、肌张力下降、吸吮力减弱,严重者抽搐、角弓反张、发热、呼吸不规则等。

2.处理换血治疗、光照疗法、纠正贫血及对症治疗。

七、新生儿感染性肺炎 【定义】

新生儿感染性肺炎是指细菌、病毒、支原体等都可引起新生儿感染性肺炎。病原体的侵入可发生在宫内、出生时及生后。

【护理问题】

1.清理呼吸道无效与患儿咳嗽反射差及无力排痰有关。 2.气体交换受损与肺部炎症有关。 3.体温调节无效与感染后机体免疫反应有关

4.营养失调:低于机体需要量与摄入困难、消耗增加有关。 5.潜在发症心力衰端与严重缺氧、酸中毒有关。 【护理措施】

1.保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分物,分泌物黏稠者可行雾化吸入。定时翻身拍背

2合理用氧监测血氧,根据病情采用不同的用氧方式,使动脉PaO2 在60-80mHg,病情严重者可给予正压呼吸。

3.维持体温正常体温过高时给予打开包被、温水浴、冷水袋或调节环境温度来降温,体温过低时给予保暖

4.保证能量及水分的供给少量多餐,细心吸养,吸奶时防止窒息。 5.观察病情注意患儿的反应,呼吸、心率、肝脏肿大等变化,当合并心

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力衰竭时做好镇静、强心、利尿,吸氧,严格控制输液速度和补液量。当患儿出现急促、呼吸困难、发绀明显加重时,警惕合并气胸或纵隔气脚,应做好穿刺准备。

【健康指导】

1.向家长介绍疾病知识,使其配合治疗。 2介绍雾化吸入的注意事项及翻身拍背的方法。 3.讲解肺炎患儿喂养的注意事项,避免窒息。

4.避免去公共场所及与有感冒等感染性疾病的人群接触 【急危重症观察与处理】 呼吸衰竭

1.表现呼吸困难、点头样呼吸或呼吸暂停,三凹征,发绀,烦躁,心率改变等

2.处理气管插管,正压辅助呼吸。

八、新生儿脐炎 【定义】

新生儿脐炎是指与脐带相连组织的感染。 【护理问题】

1.皮肤完整性受损与脐部感染有关。 2.潜在并发症:败血症。 【护理措施】

1.脐部护理脐残端用75%乙醇溶液消毒,不需要包扎,但要保持干燥,避免尿液及水浸湿。局部有感染时,可用3%过氧化氢溶液清洗后以碘伏涂抹。

2.预防感染勤换尿布,避免尿液污染脐部。沐浴时避免浸湿脐部,洗 完澡后立即消毒脐部。

【健康指导】

1.向家长介绍脐部护理的方法,使其配合治疗。 2.告知家长接触患儿时注意洗手,勤换尿布。 3.经常保持脐部清洁干燥,避免尿液污染脐部。

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【急危重症观察与处理】 败血症

1.表现精神不振、食欲不佳、体温异常、哭声弱、黄疸加重等。 2.处理足量、足疗程抗生素治疗,对症支持治疗。

九、新生儿败血症 【定义】

新生儿败血症是指细菌侵入血循环并生长繁殖,产生毒素而造成的全身感染。

【护理问题】

1.体温调节无效与感染有关。 2.皮肤完整性受损与局部感染有关。

3.营养失调:低于机体需要量与吸吮无力、食欲缺乏及摄入不足有关。 4.潜在并发症:脑膜炎。 【护理措施】

1.消除局部感染灶及时处理脐炎、鹅口疮、脓疱疹、皮肤破损等。 2.维持体温稳定根据患儿具体情况给予保暖或降温措施。

3.有效控制感染遵医嘱保证抗生素的正确输注,并注意药物的毒副作用。

4.保证营养的供给细心喂养,不能进食者给予鼻饲或静脉补充能量和水分,必要时输注丙种球蛋白、鲜血或血浆等提高机体抵抗力。

5.严密观察病情变化当患儿出现前囟饱满、呕吐、尖叫、两眼凝视或抽搐时,提示有化脓性脑膜炎的可能;当患儿面色青灰、有出血点、四肢厥冷、脉搏细速、皮肤发花、尿量减少、血压下降时可能出现感染性体克或DIC,应立即通知医师,及时处理

【健康指导】 1.指导家长合理喂养。 2.家长学会正确护理患儿。

3.保持皮肤清洁,学会脐部护理的方法。

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十、新生儿巨细胞病毒感染 【定义】

新生儿巨胞病毒感染是由人类巨细胞病毒(HCMV)引起的感染。 【护理问题】

1.焦虑。与患儿病情及治疗时间长有关 2.潜在并发症:核黄疸、药物副作用。 3.知识缺乏与家长缺乏疾病相关知识有关。 【护理措施】

1.心理支持与家长沟通、讲解疾病相关知识,增强家长配合治疗、战胜疾病的信心。

2.观察病情密切观察病情变化,光照治疗的患儿做好光疗的护理 3.用药护理由于疗程长,注意保护血管,密切观察药物的副作用。 【健康指导】

1.向家长介绍疾病知识,使其配合治疗。

2.母乳排毒时,建议放弃母乳喂养,做好喂养指导。 3.用药指导:讲解本病的用药知识,及药物的副作用。

十一、新生儿寒冷损伤综合征

【定义】新生儿寒冷损伤综合征由于寒冷或(和)多种疾病所致,以低体温和皮肤硬肿为主要临床表现,重症可并发多器官功能衰竭。

【护理问题】

1.体温过低与新生儿体温调节功能低下有关。

2.营养失调:低于机体需要量与吸吮无力、热量摄入不足有关。 3.有感染的危险与免疫能力低下有关。 4.皮肤完整性受损与皮肤硬肿有关。 5.潜在并发症:肺出血、DIC。

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【护理措施】

1.复温根据硬肿程度选择复温方法,保持正常体温。

2.合理喂养能吸吮者经口喂养;吸吮无力者,滴管、鼻饲或静脉营养 保证能量供给。

3.严格控制补液速度防止引起心衰以及肺出血。 4.预防感染做好消毒隔离,加强皮肤护理。

5.观察病情注意生命体征、硬肿程度、尿量、有无出血症状等,做好急救准备。

【健康指导】

1向家长解答患儿病情,介绍疾病相关知识,使其配合治疗。 2.鼓励母乳喂养,保证足够的热量,避免因住院而造成断奶。

3.介绍相关保暖、喂养、预防感染、加强护理、预防接种等育儿知识。 【急危重症观察与处理】 肺出血

1.表现呼吸困难、发绀突然加重,泡沫样鲜血自口腔、鼻腔涌出,气 管插管内吸出血性液体,肺部听诊湿啰音迅速增加。

2.处理止血、辅助呼吸。

十二、新生儿坏死性小肠结肠炎 【定义】

新生儿坏死性小肠结肠炎是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现,以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病。

【护理问题】

1.体温过高与细菌毒素有关。 2.腹胀与肠壁组织坏死有关。 3.腹泻与肠道炎症有关

4.体液不足与呕吐、腹泻、禁食有关。

5.营养失调:低于机体需要量与肠道丢失多及禁食有关。 6.潜在并发症:肠穿孔、腹膜炎、感染性休克。

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【护理措施】

1.监测体温,体温过高时采取物理或药物降温。 2.减轻腹胀、腹痛,控制腹泻。

3.立即禁食,取头高右侧卧位,防止吸吐窒息发生。

4.观察腹胀情况,肠腔胀气明显者行胃肠减压,及时记录引流液的颜色、性质及量。

5.控制感染,遵医嘱合理使用抗生素 6.病情观察

(1)患儿表现脉搏细速、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时,立即通知医生组织抢救。

(2)观察并记录大便的次数、颜色、性质及量,了解大便变化过程,及时正确留取标本。

【健康指导】

1.向家长介绍疾病相关知识,使其配合治疗。

2.指导家长做好喂养指导,早产儿奶液配制不能过浓,应严格按照使用说明配奶。

3.帮助家长掌握皮肤和口腔卫生的护理知识。 【急危重症观察与处理】

1.表现合并休克、DIC时患儿表现为面色苍白、四肢发凉、体温不升、血压下降、呼吸不规则、心率减慢等。

2.处理迅速补充有效循环血量,改善微循环,抗休克治疗。

十三、新生儿低血糖 【定义】

新生儿低血糖是指全血血糖<2.2 mmol//L应诊断为新生儿低血糖。 【护理问题】

1.营养失调:低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。 2.潜在并发症:呼吸暂停。 【护理措施】

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1.监测定期监测血糖,发现异常及时处理。

2.喂养生后能进食者尽早喂养,不能进食者尽快建立静脉通路,保证葡萄糖输入。

3.病情观察注意有无震颤、多汗等,有呼吸暂停者给予托背、弹足底等处理。

4.调整输液速度静脉输注葡萄糖时根据血糖水平及时调整输液量及速度,可用输液泵控制。

【健康指导】

1.生后能进食者尽早喂养。

2.有高危因素的患儿,定期监测血糖。 3.新生儿喂养指导。 4.新生儿照顾护理指导。

十四、新生儿低钙血症 【定义】

新生儿低钙血症是指当血液中总钙低于7.0mg/d(1.75mmol/L)或游离钙低于3.5mg/dl(0.9mmol/L)时称低钙血症。

【护理问题】

1.有窒息的危险与低血钙造成的喉痉挛有关。 2.婴儿行为紊乱与神经肌肉兴奋性增高有关。 【护理措施】

1.观察病情加强巡视,密切观察有无惊厥先兆症状,及时处理。 2.准备抢救备齐吸引器、氧气、气管插管、气管切开等急救用物,发生喉痉挛,紧急抢救。

3.正确用药使用钙剂,应按医嘱稀释,缓慢静脉推注,同时监护心率,避免药物外渗。

4.鼓励母乳喂养无法母乳喂养的情况下,应给予母乳化配方奶喂养。 【健康指导】

1.向家长介绍疾病知识,使其配合治疗。

2.介绍育儿知识,提倡母乳喂养,并进行喂养指导。

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3.指导服用钙剂和维生素D的方法。 4.新生儿照顾护理指导。 【急危重症观察与处理】 喉痉挛

1.表现呼吸困难、吸气时喉鸣、突然窒息,严重者因缺氧而导致死亡。 2,处理立即将舌头拉出口外,并进行人工呼吸或加压给氧,必要时作气管插管以保证呼吸道通畅。

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第二节

护理治疗技术操作119

一、新生儿温箱的保养与使用

【目的】为新生儿创造一个温度和湿度均适宜的环境,以保持其体温的恒定,并促进新生儿的发育。

【用物准备】暖箱、温度表、湿度表、灭菌蒸馏水。 操作流程：

操作流程： 项目 顺序 1、服装、鞋帽整洁,素质要求 特别强调在进行操作 前严格按照七步洗手法进行手卫生消毒。 2.备齐用物:经消毒用物准备 处理后适合的暖箱、温度表、湿度表 原理及注意事项 操作过程 暖箱准备 3.检查电线接头有无漏电、松脱;各项显示均正常 4.将蒸馏水加入暖箱水槽中至水位指示线。 5.接通电源,打开电源开关 6.暖箱预热至35℃,湿度55%~65% 7.根据患儿的孕周、日龄、体重调节暖箱温度 8.调节室温到24-26℃,湿度55%-65% 9.暖箱的放置位置应合理 10.铺好包被,待暖箱温度升高到所需温度 操作前准备 9. 注意安全,暖箱位置不应放在取暖器、排风口、风口及阳光直射处 10.严禁骤然提高箱温,以免因早产儿体温上升而造成不良后果;工作人员做任何操作前均要洗手以免交叉感染，定时观察暖箱温度和湿度,有任何报警信号,应及时查找原因,妥善处理;用皮肤探头来测量体温的新生儿,则应注意探头是否位置正确，是否有松脱;操作中注意安全,每次操作后及时关闭暖箱的门;暖箱内早产儿的体位应保持15°-30°的倾斜;应避免室内光线过强;避免在暖箱旁大声说话,开、关暖箱门时应轻柔,避免外界噪音的干扰;进行护理操作过程中应注意与早产儿交流,抚慰其情绪 120 入暖箱 11.核对患儿腕带、暖箱上的住院卡 12将患儿放入暖箱,并根据病情选择合适的体位,可置侧卧、仰卧和俯卧位 13.核对新生儿的腕带、身份识别卡 14.为新生儿穿好单衣,包好棉包 15.放入小床,并加被保暖 16.切断电源 17.整理用物 18.暖箱终末消毒 19.检查暖箱功能,如有异常及时保修 20.使暖箱处于备用状态 12.注意为新生儿提供“鸟巢”式体位等体位支持，提供边界感,促进新生儿发育 出暖箱 14.注意给患儿适当的保暖 操作后 18.消毒水、清水擦拭暖箱;清洁水槽、换水;垫子、床单及棉包等采用臭氧消毒30分钟 入暖箱条件：体重<2000g者;体温偏低或不升者,如:硬肿症等;需要保护性隔离者,如剥脱性皮炎等。

出暖箱条件：体重增加到2000g以上,室温22~24℃时能维持正常体温,一般情况良好,吸吮力良好有力者,可给予出暖箱;在暖箱中生活1个月以上,体重不到2000个，一般情况良好者,遵医嘱灵活掌握。

【入暖箱护理】 1.每天清洁暖箱。

2.每天更换水槽内的灭菌蒸馏水。 3.注意安全,及时关闭暖箱门。 4.早产儿每两天测体重一次。

5.每6小时监测并记录体温,每小时监测并记录箱温。

二、新生儿静脉穿刺与留置针

【目的】 建立静脉通道,减少反复穿刺,保证及时用药,达到补充水分、电解质、营养等的目的。

【实施要点】

新生儿留置针静脉穿刺实施要点

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操作步骤 评估 操作前 准备 手卫生 核对 暴露血管 清洁双手,戴手套 核对患儿身份 用物准备 实施要点及说明 患儿病情、血管情况、所用药物理化情况、液体输注时间 医嘱单、留置针、敷贴、封管液、消毒液、棉签、手消毒剂 选择适宜的血管,暴露局部皮肤(若为头皮静脉则剃去局部毛发),消毒皮面积不少于8cmx8cm,待干。 排气 消毒 检查物品效期后打开留置针并排气 再次消毒,若穿刺四肢则扎上止血带 平行旋转活动针芯,绷紧皮肤,以10◦~20◦角进针,见回血后降低角度再进针约0.2cm 操作 穿刺 松开针翼并固定,拔出针芯0.3-0.5cm,将软管全部送入血管内,若穿刺四肢则松开止血带 连接注射器推注生理盐水确认穿刺是否成功,成功后左手拇指与示指固定针翼,右手找出针芯 固定 无张力粘贴,再使用胶布将延长部分固定于穿刺点近心端处 封管 标识 操作后 再评估 核对 整理 正压封管,使用封管液边推注边拔针,关闭留置针上夹子 贴上标识,注明穿刺日期及时间 患儿面色、生命体征,穿刺点皮肤情况 核对患儿身份 清理用物,洗手并记录 以穿刺点为中心,使用透明敷贴固定,固定时注意勿牵拉敷贴,应采用【注意事项】

1.无菌系列 严格无菌技术操作,注意接触患儿的手消毒。 2.防止皮肤损伤 剃除毛发时注意防止损伤皮肤。留置针固定时根据留置针柄的情况及部位选择是否在针柄下方垫小纱布等进行压力缓冲,防止局部受压损伤。

3.输液管理 使用过程中加强巡视,保证输液畅通,出现局部红肿时需及时更换留置针。无异常时常规更换留置针时间一般为72-96h。

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三、输液泵及注射泵的临床应用及护理

【目的】 准确控制输液速度,保证药物匀速、准确地进入患儿体内发挥作用,对输液过程中出现的异常情况能进行报警并及时自动切断输液通路。

【操作步骤】

操作步骤 实施要点及说明 输液泵与输液器是否配套 评估 操作前准备 物品准备 手卫生 连接电源 连接输液通道 尽气体,将头皮针/输液接头连接于患儿的肝素帽/正压接头 打开输液泵门,将输液管按指示方向嵌入泵内,关闭泵门 连接泵 将注射器放置注射泵内,固定 设置 操作 启动 输液过程中加强巡视,观察输液泵/注射泵运行是否正常,液体使用中评估 输注是否通畅、管路内有无气泡、注射部位有无红肿、输液泵/注射泵显示屏上的时速是否与正在滴注的药物所要求的时速一致等,及时发现和处理异常情况 记录 维护 保养

注射泵与其匹配的注射器型号(一般注射能认读的注射器为10ml、20ml、5Oml,部分设备能认读5ml的注射器) 输液泵、输液器、注射泵、注射器 清洁双手,必要时戴手套 打开电源,检查仪器运行是否正常 使用输液器排尽空气或使用注射器抽吸药物,连接泵延长管,排根据医嘱设置输液程序(包括输注速度、输注量等) 再次检查输液管路有无气泡,松开输液管调节器,启动输液,观察输液泵/注射泵是否运行正常,观察滴速与设置是否相符 做好记录 定期进行清洁,使用时防止液体进入泵内造成机器失灵 保持仪器的清洁干燥 123

存放管理 泵禁止存放在风扇、空调、电炉、暖气、加湿器等冷湿(热)气流直接接触的地方,应置于干燥处备用 充放电管理 池老化 用毕打开泵门取出导管/注射器,关闭输液泵/注射泵,清洁消毒对长期不使用的内部蓄电池,至少每月进行1次充放电,以防电操作后 撤机 后备用 注意事项：

1. 设置合理 输液泵的运行原理为泵蠕动块挤压形成动力源,加压输入,若输液泵阻力设置不合理,液体外渗未及时发现,输液泵会继续加压输注而不报警,导致严重的输液损伤。因此要设置适宜的输液阻塞警报阻力值,并加强巡视,观察输液部位皮肤情况,防止输液损伤。

报警内容 原因 管路中进入气泡,被处理 关闭静脉通道,打开泵门/取下气泡报警 注射器,排尽气泡,重新放置输道,启动输液 完成报警 阻塞报警 电源报警 达到预设量的报警 回血、管道扭曲、调节器未打开等 未连接电源线,且储备电源即将用尽 输液管路受泵蠕动块流速报警 挤压变形后输注流速改变引起 1. 配套管路使用管理 输液泵使用与其相配套的专用输液管路能保证其流量的精确性。

2. 定期校准 输液泵使用一段时间后蠕动块磨损,输液精准度会有所下降,甚至出现输液泵动中的间歇停顿时仍有液体下滴的现象发生,这种不

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气泡检测传感器识别 液管路,关闭泵门,开放静脉通根据医嘱停止输液或重新设置用量 根据情况去除阻塞原因，重新启动 连接电源线或装新电池 将输液管路连接泵的变形部位进行更换 受设备控制的液流称为“自流”。因此,需要定期进行校准,以消除累积的误差及防止“自流”

3. 防止启动误差 当注射泵启动后,在输送到病人体内前可能会延迟一段时间,这段时间就是注射泵的启动时间。因此,为了缩短启动时间,可以先设置较高流速,等液体进入病人体内后再设置回原来的速度。

四、新生儿疾病患儿抢救配合技术 【适应症】

新生儿出生后 1 分钟 Apgar 评分≤ 7 分。 【操作前准备】

估计胎儿出生后可能发生窒息者，在分娩前做好复苏准备工作，包括人员、吸氧、吸引设备、远红外线辐射抢救台、急救药品和器械（气管插管、吸痰管、面罩）等，必须做到设备齐全、完好，操作迅速、安全。

【操作过程】

医护人员应按 ABCDE 程序复苏，保暖贯穿始终。

1.清理呼吸道 2.建立呼吸维持3.正常循环4.药物治疗5.评价与监护 【操作后护理】 1．继续保暖。

2．保持呼吸道通畅 给予侧卧位或平卧位头偏一侧，及时吸出呼吸道分泌物，清除呕吐物，防止再度窒息和并发吸入性肺炎，适当延期哺乳，以防呕吐。

3．继续给氧 给氧原则是间断、低浓度吸氧，氧的浓度为30%～40%，当皮肤红润、呼吸平稳停止给氧，以免给氧浓度过高或时间过长引起晶体后纤维组织增生，导致失明。

4．病情观察 注意患儿面色、呼吸频率和节律、心率、体温及出入水量等，发现异常，及时报告医生。

5．保持安静，避免惊扰 暂不沐浴，多种护理和治疗操作轻柔。 6．预防感染和颅内出血 遵医嘱给药。

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五、给氧治疗、气道管理及人工呼吸机监护技术

新生儿氧疗方式目前常用的有鼻导管、头置、经鼻高流量吸氧(HFNC)、双水平正压通气吸氧( BIPAP)、鼓泡式持续气道正压吸氧( bubble CPAP)、无创持续气道正压吸氧( NCPAP)、无创高频通气、有创气管插管经呼吸机给氧等。

（一）常压给氧(鼻导管） 【目的】增加氧合，改善缺氧状况 【实施要点】

操作步骤 评估 操作步骤 用物准备 手卫生 核对 实施要点及说明 患儿病情、呼吸频率及形态、血氧和度情况缺氧程度、鼻粘膜情况，呼吸道是否通畅 医嘱单、鼻导管、头罩、空氧混合仪、吸氧管、氧气流量表、湿化瓶/一体式吸氧装置、中心供氧/氧气筒 清洁双手,必要戴时手套 核对患儿身份、医嘱(吸氧方式、流量、浓度) 将氧气流量表连接中心供氧/氧气筒，将灭菌注射用水注入湿化瓶至刻度线或使用一体式吸氧装置 清洁鼻腔 清洁患儿鼻腔，保持呼吸道通畅 连吸氧装置 操作 氧流量调节 根据医嘱调节流量,检查是否通畅,有无漏气 氧浓度调节 使用空氧混合仪根据患儿情况调节所需氧浓度 鼻导管吸氧 一般情况下调节氧流量0.5L/min,将鼻导管置入患儿鼻腔内0.5cm,予胶布固定 罩进气口处,将头罩罩于患儿头部 观察患儿面色、经皮血氧饱和度值、生命体征,评估缺氧的纠正情况 整理用物,洗手并记录 126

头罩吸氧 一般情况下调节氧流量5-8L/min,将吸氧管连接至头 操作后

评估 整理 注意事项：

1. 更换湿化瓶 每日更换湿化瓶及灭菌注射用水,若使用一体式吸氧装置,则待湿化液低于水位线时更换,如果较长时间未用至水位线时也至少每周更换一次。

2. 氧浓度调节原则 调节氧浓度时应逐步进行,避免波动过大。 3. 吸氧后评估 吸氧后缺氧症状无缓解需及时通知医生处理。 （二）无创正压给氧

【目的】 增加氧合,改善缺氧状况

【实施要点】 操作前准备：评估患儿病情、呼吸频率及型态、血氧饱和度情况、缺氧程度、鼻腔黏膜情况,呼吸道是否畅通

【用物准备】灭菌用水、呼吸管路、鼻塞、棉签、中心供氧及供气，几种常用无创正压通气设备特点

HFNC 湿化器+空氧混设备要求 合仪 病人连接端 专用鼻导管 鼻塞/鼻罩 除呼气压通过流量产生压特点 力,提供低水平的持续气道正压 为支持通气 气相的压力波动 吸气压力作度减少对吸气相和呼 外,还提供过气流鼓泡,最大限传统型 鼻塞/鼻罩 使用水封瓶原理,通鼻塞/鼻罩 专有设备 湿化器+空氧混合仪 专有设备 BIPAP bubble CPAP NCPAP 手卫生：清洁双手,必要时戴手套 操作

核对患儿身份、医嘱，连接呼吸管路按各型号仪器要求规范连接呼吸管路,注意无菌操作,防止污染管路，添加灭菌水将湿化罐内加入灭菌用水至适宜水位线，连接电源及气源有中央供空气者直接连接氧气及空气接头,无中央供气者需配置空气压缩机，连接电源,打开空气压缩机,然后开主机,

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打开湿化器开关。选择鼻塞/鼻罩/鼻导管根据患儿体重及鼻孔大小选择合适的鼻塞/鼻罩/鼻导管。

参数调节无菌技术下堵塞鼻塞/鼻罩,由医生/呼吸治疗师根据患儿病情设定合适的参数,包括压力、氧浓度及流量，鼻黏膜保护使用水胶体敷料贴于鼻部及两侧面颊受压处，佩戴帽子佩戴适合型号的帽子,松紧适宜，连接病人并固定将鼻塞/鼻罩/鼻导管连接于患儿,使用粘贴或棉绳固定，调整通气管路与患儿体位,注意固定后的管路作用于鼻部的压力方向正确,压力适宜，再次调节参数根据患儿生命体征等再次调节参数。操作后。

操作后

评估患儿呼吸因难有无改善,血氧饱和度情况,若无改善达到气管插管指征则配合医生进行气管插管。整理清理用物,洗手并记录。

使用期间护理，安置胃管开放胃管末端或定时抽吸,减少空气进入胃内引起腹胀及增加反流概率，鼻黏膜保护除使用水胶体敷料外,Q2h松动鼻塞,观察鼻黏膜情况。皮肤护理定时翻身,防止枕后骨突出压疮形成，管路护理保持管路通畅,防止松脱、扭曲、打折,及时倾倒管路中冷凝水，注射用水更换使用中的湿化罐应及时添加灭菌用水,每日进行更换，清楚常见报警及处理设置合理的报警限,发现报警及时进行处理，动态调整参数观察患儿的生命体征,根据病情及血气分析等结果调节参数,尤其注意氧浓度过高。

撤机

停机前评估病人病情恢复,需停用无创正压通气时,评估患儿下一步是否需要氧疗或氧疗方式,准备相应物品。脱离将鼻塞/鼻罩/鼻导管与病人脱离,采取下一步呼吸支持方式，再评估患儿面色、呼吸形态及频率、经皮血氧饱和度等,是否能顺利过渡，关机并拔掉电源及接头，消毒管路及呼吸机相关配件,备用。

维护保养

氧电池更换定期更换氧电池,保证氧浓度监测的准确度

过滤膜清洁有空气压缩机者需巡查过滤网有无灰尘堆积,定期进行清洁,一般每周一次

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（三）有创正压给氧(常频机械通气、高机械通气) 【目的】

改善通气、换气功能,减少呼吸做功,纠正低氧血及高碳酸血症。 【实施要点】

新生儿有创正压给氧实施要点

操评估 作前准备 手卫生 核对 连接呼吸管路 加灭菌水 清洁双手,必要时戴手套 核对患儿身份、医嘱 按各型号仪器要求规范连接呼吸管路,注意无菌操作,防止污染管路 将湿化罐内加入灭菌用水至适宜水位线 有中央供气者直接连接氧气及空气接头,无中央供气者需配置空气压连接电源及气源 缩机,连接电源,打开空气压缩机,然后开主机,打开湿化器开关 操作 参数调节 适的参数,包括压力、氧浓度、流量、呼吸频率、吸呼比等(高频呼吸 机需调节振荡频率及振荡幅度),检查运行是否正常 评估气管插管 评估气管插管患儿导管位置是否正确(听诊双肺呼吸音是否对称) 连接于患儿,调整通气管路与患儿体位,注意固定后的管路避免牵拉连接病人并固定 等,注意气管导管连接呼吸机管路处尽量选择“L”型转接头,避免冷凝水直接进入气道 操作后 评估 整理 评估患儿呼吸困难有无改善,血氧饱和度情况,根据患儿生命体征等再次调节参数 清理用物,洗手并记录 将呼吸机管路连接模拟肺,由医生/呼吸治疗师根据患儿病情设定合用物 相应呼吸机、灭菌用水、呼吸管路、中心供氧及供气 准备 中以T·组合复苏器或简易复苏器进行正压通气 实施要点及说明 评估患儿病情、生命体征等,配合医生行气管插管,在等待上机的过程 129

呼吸机使用期间,严密监测呼吸机工作状况,及时记录呼吸机参数:①压力:吸气峰压、呼气末正压、气道平均压;②呼吸频率:③吸气时间;④吸/呼时间比值:;⑤吸入氧浓度以及每分通气量。由医生或呼吸机治疗师根据患儿病情、血气分析结果等调整呼吸机参数,调整参数后观察评估效果 保持呼吸机管路通畅:避免呼吸机管路扭曲、折叠、受压、堵塞、管道积水 正确设定报警限并及时处理报警信号:呼吸机常见报警有气道压力报警、通气量报警、氧浓度报警、电源断电报警。护士应掌握各种报警信号的意义,正确设定报警界限,及时处理报警 机械通气患儿的监护 病情观察:监测患儿神志及意识状况、皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动、双肺呼吸音、有无腹胀等情况。持续心电监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度等 观察气管导管刻度,有无移位或脱出;气管导管固定是否妥当,固定气管导管的胶布是否浸湿或污染 记录24h出入量 血气监测:呼吸机初调参数或参数变化后及时监测血气,病情有变化时随时测定 翻身、拍背:每隔1-2h翻身一次,变化体位可按左—平一右一平一左的顺序进行在病情容许的情况下,可以进行四肢及受压部位的按摩或抚触以促进血液循环 气道 管理 体位:拾高头肩部及上半身30°~45°,减少胃食管反流 胸部物理治疗:可以进行由下而上、由肺边缘向肺门轻轻拍背排痰或使用振动排痰机辅助排痰,但超低体重儿、心力衰竭、颅内出血及肺出血患儿不宜进行 130

气道温湿化:良好的气道温湿化可以防止呼吸道黏膜于燥、分泌物排出不畅等,应注意监测湿化罐水位线,及时进行灭菌水添加,观察湿化效果 吸痰 (1)吸痰管型号选择粗细适宜的吸痰管,吸痰管型号不应超过气管导管直径的1/2 (2)压力:新生儿使用负压100mmHg左右,避免压力过高损伤气道黏膜 (3)方法:①吸痰前提高氧浓度,以增加氧储备及消耗,提高机体对缺氧的耐受性。 ②浅层吸引:见吸痰章节。③一次吸痰时间不超过15s。④吸痰时先口腔后鼻腔，吸引同时慢慢向外提出。⑤不推荐吸引时常规使用生理盐水滴注,生理盐水滴注可引起心律失常、低氧血症、肺不张、支气管痉挛、感染等多种并发症 (4)时间:按需吸痰,不主张常规进行吸引。吸引指征包括气管导管内可见分泌物、闻及痰鸣、胸廓起伏幅度减弱、呼吸音粗糙或减弱、血氧饱和度下降、血气分析值改变、呼吸频率和节律改变、烦躁、心率减慢 （5）吸痰时严格无菌技术操作,做好手卫生,气管插管内吸痰需要两人配合进行 及时倾倒呼吸机管路的冷凝水 口腔定植的病原微生物较多,机械通气时会厌的保护功能丧失,分泌使用中管理 皮肤护理 新生儿尤其是早产儿皮肤娇嫩易受损,一方面翻身减少局部皮肤压疮,另外,气管导管胶布固定可能损伤皮肤。因此,可选择人工皮等辅助材料保护易受损的皮肤

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物容易流入气道,引起感染。同时口腔分泌物增多容易浸湿固定气管口腔护理 导管的胶布,导致导管松动或脱管。因此,应做好口腔护理,一般每4h清洁口腔一次。可以选用生理盐水等。 一般常规安置胃管,根据患儿情况选择禁食鼻饲喂养,观察有无喂养留置胃管 不耐受情况 减少NICU环境的噪声,发现呼吸机报警等先进行消音处理,再积极查发育支持护理 找原因进行处理 湿化罐内灭菌水每天更换一次,呼吸机管路一般每周更换一次、使用呼吸机管道的处理 中发现有污迹时应及时更换。换下的呼吸机管道应彻底清洁及消毒 呼吸机相关性肺炎的发生与机械通气时间呈正相关,因此根据患儿情评估 况尽快撤机 断开接头 撤 机 停用 先关闭主机,再拔掉氧源、空气源接头(或关闭空气压缩机电源) 呼吸机 消毒管路 进气口端 维设备放置 护 保定期更换消耗品 养 未使用的呼吸机应随时处于备用状态,负责人员每日进行巡检,做好 定期运行保养 标识，呼吸机应定期进行开机运行,检测运行状态 定期更换消耗品,包括氧电池、过滤网、皮垫等 场所,避免阳光直射 呼吸机清洁消毒后建议使用防尘罩遮盖,放置于干燥、清洁、通风的使用完毕后清洁消毒管道及呼吸机相关配件,备用 査看空气或氧气进气口端的积液瓶有无积水,及时倾倒 适宜的氧疗方式,观察患儿。 断开呼吸机管路与气管导管接头,根据患儿病情拔出气管导管,选择(四)注意事项

1、专人管理 呼吸机属于生命支持类设备,同时也属于急教设备,使用管理与日常维护应由专职人员负责。

2.院感防控 呼吸机使用可能发生呼吸机相关性肺炎,应加强手卫生,加消毒隔离措施。

3.呼吸机通气效果的评估 主要根据无创监测和血气分析结果评估机械通气效果。原则上尽量以最低的通气压力、最低的吸入氧浓度维持血气在正常范围

4.意外情况及处理 （1）堵管

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1)原因:多为黏稠痰液或血凝块堵塞,常在气管导管顶端前1-2cm处,通常为不完全性堵塞。

2)表现:发生堵管的患儿若有自主呼吸,则可出现明显的吸气性呼吸困难和青紫,气囊加压给氧时感到有阻力,呼吸机监测PIP增高,血气表现为PaCO2增高,PaO2降低。

3)处理:一且怀疑有堵管,应拔出气管导管重新插管。 (2)脱管

原因:由于患儿躁动拔出或固定导管的胶布松脱。

1)表现:患儿突然出现青紫,听诊呼吸音不清,PIP降低,用复苏囊进行人工呼吸时青紫不能缓解。有意识的患儿则可听见其哭声。

2)处理:脱管后快速评估患儿,选择适宜的通气方式,如简易复苏器正压通气或重新插管。

(3)插管过深

1)原因:新生儿右侧支气管短粗直,插管过深时导管容易进入右侧支气管。

2)表现:听诊右侧呼吸音强于左侧。若未进行调整,持续通气则可能导致右侧肺气肿、甚至气胸、左肺则容易发生肺不张。

(4) 人机对抗

1)原因:自主呼吸与呼吸机提供的呼吸对抗。

2)表现:患儿烦躁不安、氧分压波动大,容易发生低碳酸血症和气压伤。 3)处理:①改变通气方式,由控制通气改变为触发通气;②抑制自主呼吸:使用镇静剂或肌松剂;③调节呼吸机参数:主要调节峰压和呼吸频率。

4)处理:过深的导管可以通过调整达到适宜深度,继续使用。

5. 呼吸机管路的消毒根据各单位条件进行,消毒方法环氧乙烷为首选,其次为高压灭菌消毒、浸泡消毒等,要根据各仪器的使用说明选择最佳的消毒方式,增加设备的使用寿命。

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六、新生儿疾病患儿营养支持技术 （一）肠内营养支持

通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。 (二)喂养方式

母乳喂养 尽可能早期母乳喂养,尤其是早产儿。

1. 人工喂养

(1)经口喂养:适用于胎龄≥32~34周以上,吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿。

（2）管饲喂养

1)适应证:①胎龄<32-34周;②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者:③因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者;④作为经口喂养不足的补充。 2)管饲途径

a.口/鼻胃管喂养:是管饲营养的首选方法。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚导管。 3)管饲方式

a.推注法:适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养的新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者,需注意推注速度。

4)管饲喂养的用量与添加速度应根据新生儿的喂养耐受情况个体化增加奶量并根据胎龄和出生体重缩短和延长间歇时间。

3.喂养指征 出生体重>1000g者可于出生后12小时内开始喂养;有严重围生期窒息(Apgar评分5分钟<4分)脐动脉插管或出生体重<1000g可适当延迟至24-48小时开奶。

4.肠道喂养禁忌证 先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻;怀疑或诊断NEC:血流动力学不稳定;各种原因所致多官功能障得等情况下暂缓喂养。

(三)母乳和肠内营养配方选择

母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径肠道喂养。 1.母乳 首选母乳。母乳喂养至少持续至生后6个月。 2.早产儿配方适用于胎龄在34周以内或体重<2kg早产儿。

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3.早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。

4.标准婴儿配方适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄>34周、体重>2000g的早产儿。

5.水解蛋白配方和游离氨基酸配方出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方;出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿,推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方。

6.无(低)乳糖配方适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿,及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。

7.特殊配方适用于代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症、枫糖尿病者)。 (四)配方乳配制与保存

配方乳配制前所有容器需高温消毒,配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行,严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制应在配置完毕后置4℃冰箱储存,喂养前再次加温常温下放置时间不应超过1-2小时。

(五) 肠内营养的监测

新生儿肠内营养监测表

监测项目 开始时 qd qd q8h q8h 每次喂养前 qd qd qd qd qd~qod qw qw qw qw 135

稳定后 qd qd q8h q8h 每次喂养前 qd qd qd qd biw~tiw qw qw qw qow 摄入量 能[kcal/(kg・d)]蛋白质[g/(kg・d)] 喂养管位置 鼻腔口腔护理 胃潴留 喂养管 临床症状、体征 大便次数/性质 呕吐 腹胀 出入量 体重(kg) 身长(cm） 头围(cm) 血常规 肝功能 体液平衡 生长参数 实验室检查

肾功能 血糖 电解质 粪常规+隐血试验 大便pH 尿比重 qw qd-tid prn prn prn prn qw prn prn prn prn prn 注:q8d(每天1次)q8(每8h1次)qd(隔天1次）biw(每周2次tiw(每周3次):pm(需要时用)

二、肠外营养(PN)支持

当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时,完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。

1.适应证①先天性消化道畸形:食道闭锁肠闭锁等;②获得性消化道疾病:坏死性小肠结肠炎等;③早产儿。

2.途径 肠外营养支持途径的选择主要取决于新生儿的营养需求量以及预期的持续时间,还应考虑新生儿的个体状况(血管条件、凝血功能等)。

(1)周围静脉:适用于短期(<2周)应用,并且液体渗渗透压不超过900m0sm/L。主要并发症为静脉炎。应注意:①无菌操作;②尽可能选择最小规格的输液管。

3.输注方式

(1)全合一:脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注。对符合适应证的新生儿,全合一营养液可作为安全、有效、低风险的静脉营养液。优点是易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用。缺点是混合后不能临时改变配方。配置时需注意肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配置室超净台内,严格按无菌操作技术进行配置。

操作步骤为:①电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖或氨基酸溶液;②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;③充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合;④轻轻摇动混合液,排

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气后封闭;⑤贴上PN输液标签(病区、床号、姓名、处方组分)。营养液应避光保存于2-8℃下。无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。

（2）多瓶输液:氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂,采用输液瓶串联或并联的方式输注。适用于不具备无菌配制条件的单位。优点是灵活,对病情变化快的患儿(如ICU患儿)易于调整配方。缺点是工作量相对大,易出现血糖、电解质紊乱,且不利于营养素充分利用。需注意的是脂肪乳剂输注时间应>20小时。

4.肠外营养相关并发症

(1)代谢紊乱:如高血糖、低血糖、高三酰甘油血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿和长期应用者发生骨质减少。

(2)肝脏并发症:如胆汁淤积、肝损害。与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关而与静脉高剂量蛋白质无关。尽早建立肠素内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度。

7.出现下列情况慎用或禁用肠外营养

(1)休克,严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调,未纠正时,禁用以营养支持为目的补液。

(2)严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量。 (3)血浆TG>2.26mmol/L时脂肪乳剂减量,如T>3.4mmol/L(30ogI)暂停使用脂乳剂,直至廓清。

(4)血浆未结合胆红素>170 umol/L.时减少脂肪乳剂剂量。 (5)严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸。 (6)严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。

新生儿不同日龄每天液体需要量[ml.（kg・d）]

出生体重 <750g 750~1000 第1天 100~140 100~120 第2天 120~160 100~140 第3-6天 140~200 130~180 >7天 140~160 140~160 137

1000~1500 >1500 80~100 60~80 100~120 80~120 120~160 120~160 150 150

七、心电监测技术

【目的】连续、动态地监测患儿的心率、呼吸、血压经皮血氧饱和度等参数,直观地显示各项参数,为临床病情评估及诊疗护理提供参考。根据需要设定各参数上下报警值,可以提醒临床医务人员及时发现病情变化。

【操作步骤】

新生儿心电监护实施要点

操作步骤 评估 实施要点及说明 评估患儿的生命体征,需要进行监测的参数 环境有无干扰 操作前 准备 物品准备 心电监护仪、心电、血压、经皮血氧饱和度连接部件,适宜型号的血压轴带电极片、经皮血氧饱和度传感器 手卫生 连接电源 清洁双手,必要时戴手套 连接心电监护仪电源,检查仪器运行是否正常,各部件是否安装妥当 清洁皮肤 的传导),剃除电极片粘贴区过多的毛发 安放电极 操作 连接血氧饱和度传感器 右上肢即动脉导管开放前位置 连接血压袖带 选择适宜型号绕于患儿上臂中部(部分患儿遵医嘱测量四肢血压),根据病情选择监测频率 连接经皮血氧饱和度传感器,初生新生儿安于粘贴电极片,注意避开乳头处 试,以降低皮肤阻抗和信号干扰,提高心电信号清洁患儿贴电极处皮肤(可用生理盐水棉球擦有创动脉血压监测 连接动脉血压监测套件及心电监护仪的监测模

块,打开监测套件三通管进行监测 138

设置报警线 观察并记录 避免频繁开关仪器 设定HR、RR、BP、SpO2的适当报警范围 观察心电监护仪各项参数显示,做好记录 开关机器的瞬间会产生很大的浪涌电流对机器造成冲击,影响机器的寿命 使用后线缆应无角度盘旋成圆圈妥善放置,勿线缆放置 折叠受压以免线路折断 维护保养 屏幕清洁 溶液后进行擦拭,在擦拭过程中机壳内部不能 进入任何液体 充放电管理 理,延长其寿命 操作后 撤机 性电极、传感器等，消毒备用 停止使用心电护仪后,关闭电源，取下弃去一次使用中的监护仪应每个月对电池进行充放电处监护仪屏幕应用无绒布或海绵浸湿于适当清洁注意事项：

1.电极安放 新生儿一般用三导联,安放位置为： 右上(RA)白色:胸骨右缘锁骨中线第1肋间 左上(LA)黑色:胸骨左缘锁骨中线第1肋间 左下(LL)红色:左锁骨中线剑突水平处

2.电极更换 监护过程中观察电极有无脱落,每24h更换一次性电极片。监测过程中若出现心电图基线游走不定,可能是电极位置放置不准确以及电极、导联线连接不良,或患儿活动引起,需进行相应调整。

3.皮肤护理 部分患儿可能在粘贴电极处出现皮肤过敏等情况,需定时更换粘贴部位,做好局部皮肤护理,防止皮损加重引起感染。

4.注意维护保养 护理人员作为监护仪的直接使用者和管理者,直接关系着监护仪的使用寿命。

八、水、电解质及酸碱平衡监测技术 新生儿液体疗法

(一)新生儿液体疗法涉及的溶液

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1.电解质溶液用于补充丧失的体液、纠正体液低渗及酸碱中毒和补充电解质。

(1)0.9%氯化钠溶液和复方氯化钠溶液均为等张溶液。复方氯化钠溶液大量输注时不会发生稀释性低血钾和低血钙。其作用和缺陷与生理盐水相似。

(2)3%氯化钠:用于低钠血症紧急治疗,每毫升含Na＋0.5moL。 (3)碱化液:用于纠正代酸。1.4%碳酸氢钠溶液为等张液0.5%为高张液,碳酸氢钠可直接增加缓冲碱,快速纠正代酸,但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。

(4)酸化液:用于纠正代碱。

(5)氯化钾:用于补充钾。一般静脉滴注用0.2%溶液,最高浓度不超过03%。含钾溶液绝对不可静脉直接推注,否则有发生心肌抑制或死亡的危险。

2.非电解质溶液常用为5%和10%葡萄糖溶液,前者为等张溶液,后者为高张溶液。新生儿特别是早产儿对葡萄糖的清除率较低,输入葡萄糖的浓度和速度(单位时间内输入葡萄糖量)需考虑胎龄和日龄的影响,以免发生高血糖。

3.混合溶液把各种等张溶液按不同比例配制成混合液,适合于不同情况下补液的需要。

(二)新生儿液体疗法的特点和需关注的问题

液体疗法的目的在于纠正水和电解质平衡素乱,以恢复机体正常的生理功能。新生儿液体需要量包括维持生理需要量、补充累积损失量和继续损失量三个部分。输液量随日龄而不同。新生儿输液计划应根据其胎龄、日龄、环境湿度、护理情况和临床状况来制定,充分考虑其可能的不显性失水量以及辐射保暖设备、吸入气体湿化程度,呼吸频率等因素,

(三)新生儿液体疗法中的监护

根据患儿情况所制定出的输液计划,应看作为初始、试用性计划,在这过程须加强动态的监护,便于及时调整,以适合患儿的个体需要,监测的项目包括以下几个方面

1.摄入量 喂乳量、口服和静脉输入液体的种类和量。

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2.异常继续丢失的量 呕吐、腹泻等。

3.脱水症、水肿评估 有无眼睑周围水肿(液体过多)及黏膜干燥、眶部凹陷等(液体不足)等表现。

4.体重的变化每天精确的称重对于新生儿体液平衡的正确评估是相当5.红细胞容积比。

6.血清电解质:Na＋、K＋、CI－等。 7.血气分析。

此外,新生儿腹泻脱水者,不主张口服补液,而是提倡静脉补液。

几种混合液的简单配制 加入溶液 5%葡萄糖溶液(ml) 10%氯化钠 5%碳酸氢钠 500(100） 23(4.5) 500(100) 500(100) 500(100) 500(100) 500(100) 500(100) 15(3.0) 9(1.8) 30(6.0) 10(2.0) 15(3.0) 20(4.0) 47(9.3) 16(3.1) 23(4.7) 31(6.2) 重要的。称重时应定时、定磅秤,去除患儿身上所有的附属物,以减少误差。

溶液种类 1:1溶液[①:③ 1:2溶液[同上 1:4溶液[同上 2:1等张含钠液 2:6:1液 2:3:1液 4:3:2液

九、新生儿胸部物理治疗技术操作流程

操作项目 操作简易呼吸器面罩有节律地叩击,对呼吸道、肺部的直接振动使附着在支气管操作规范 目的 壁的痰液松动,促进呼吸道分泌物排出改善通气功能 评估1.患儿的病情是否适合进行叩击 要点 2.在喂奶后2h进行,避免引起溢奶和呛咳。 3.根据患儿体重,准备大小合适的面罩 操作

1.环境准备:光线合适,温湿度适宜 141

准备 2.护士准备:双手清洁,手部光滑 3.用物准备:呼吸器面罩,负压吸引器,一次性吸痰管、一次性手套,纱布块。 1.洗手,戴口罩。暖箱调节至合适温湿度。防止患儿受凉 2.妥善固定各个导管和引流管,防止操作过程中导管脱落。 3.连接好吸痰装置,以备患儿痰液过多,引起窒息。再次洗手。 4.打开温箱,听诊患儿痰液的部位。 操作5.一手托住患儿的后颈部,使患儿上身抬高15-30度。一手托住面罩,并用步骤 手掌堵住面罩孔处。 6.用腕部的力量由下而上由外向内(避开双肾)叩击患儿背部及胸部。叩击速度100-120次/min,每次叩击提2.5~5cm,每次叩击1~2min。 7.叩击完毕后为患儿取舒适卧位,若痰液较多立即给予吸痰。 8.整理用物,处理,记录。 注意事项 4.观察患儿病情的变化,若有不适,应立即停止叩击。 3.操作过程中为患儿保暖,保证患儿的安全。 2.听诊痰液较多的部位,可增加叩击次数。 1.若患儿痰液较多,可先行吸痰,再进行扣背。 胸部物理治疗

（1）翻身:能预防肺内分泌物堆积和改善受压部位肺扩张。 （2）拍击背部:由下而上,由外周向肺门拍击,使小气道分泌物松动易于进入较大气道。有利于吸痰和促进肺循环。

（3）吸痰：及时有效的清除呼吸道分泌物,分泌物粘稠者应采用雾化吸入以湿化气道,促进分泌物排出。

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三、危重新生儿救治中心感染预防与控制措施

（一）应当加强医院感染管理，建立感染控制小组并定期召开例会；制定符合新生儿特点的医院感染管理规章制度和工作流程，包括感染控制及医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、配奶间与沐浴间管理制度等，降低发生医院感染风险。

（二）建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则，做到布局流程合理、洁污分区明确，标识正确清晰。

（三）应当具备良好的通风、采光条件，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，采用正确的空气净化方法，每季度进行空气净化与消毒效果监测。

（四）病房床位空间应当满足患儿医疗救治和医院感染控制的需要。每床净建筑面积为抢救单元≥6m2，其他床位≥3m2；床间距应≥0.9m。

（五）应当配备必要的清洁和消毒设施；手卫生设施应当符合《医务人员手卫生规范》的要求，每个房间内至少设置1套洗手设施，包括洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、干手设施和洗手流程图等，每床配备速干手消毒剂。

（六）工作人员进入工作区应当更换（室内）工作服、工作鞋。在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行无菌操作技术和手卫生规范。

（七）应建立有效的医院感染监测与报告制度，严格按照《医院感染监测规范》的要求，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测，及时发现医院感染的危险因素，采取有效预防和控制措施。发现有医院感染聚集性趋势时，应当立即报告并开展调查，根据调查结果采取切实可行的控制措施。

（八）医务人员在诊疗与护理操作时应当按照“先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿”的原则进行。每接触一次患儿后需洗手方可接触下一名患儿。发现特殊或不明原因感染患儿时，应当严格按照《医院隔离技术规范》等有关规定，实施隔离措施。

（九）新生儿使用的器械、器具及物品，应当遵循以下原则： 1.手术使用的医疗器械、器具及物品应当灭菌。

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2.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

3.氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路的清洗消毒按照有关规定执行。

4.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用，用后清洁消毒。同一患儿需要长期连续使用暖箱，应当每周更换。

5.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、复苏囊、喉镜、氧气管、开睑器、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

6.患儿使用后的奶瓶、奶嘴一用一洗一消毒；盛放奶瓶、奶嘴的容器、保存奶制品的冰箱应当每日清洁与消毒。

7.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，潮湿、污染后应当及时更换。患儿出院后应当对床单位进行终末消毒。

8.新生儿配奶间应当由专门人员管理，并保持清洁、干净，定期消毒。按无菌操作要求进行母乳收集和储存。配奶工作应当由经过培训的工作人员负责，并严格手卫生，认真执行配奶流程、奶瓶奶嘴清洗消毒流程等。配奶应当现配现用，剩余奶液不得再用。

9.新生儿沐浴间应当保持清洁，定期消毒，适时开窗通风，保持空气清新。工作人员应当严格手卫生，并按照新生儿沐浴流程，采用淋浴方式对新生儿进行沐浴；沐浴物品专人专用；新生儿沐浴前后应当放置在不同的区域。

10.医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及有关规定进行处置。

四、新生儿疼痛

长久以来，人们普遍认为，新生儿的神经系统尚未发育成熟，不能感受疼痛，并且认为新生儿无法回忆出生后早期的经历，早期的疼痛不会对其以后的行为和生长发育产生影响，所以多数新生儿在接受侵袭性操作时

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得不到相应的镇痛措施而忍受疼痛。但是近年来大量研究证实，不论是足月儿或早产儿，出生后即具有感受疼痛的能力。疼痛对于新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响，甚至影响到脑的发育。

（一）新生儿疼痛的来源

在病房接受重症治疗、护理的新生儿，住院时间较长,有时可持续数周至数月。医护人员操作可能引发患儿的疼痛,如足跟采血、动静脉穿刺、各种注射、气管插管、留置胃管、腰椎穿刺、吸引等，其次为疾病因素如锁骨、肋骨骨折、肢体骨折、坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、支气管肺发育不良；再次是不适当的或过长时间的体位甚至于体位变换，撕揭胶布等都会引起疼痛。而对较小的早产儿,如更换尿布、体温测量等日常操作也是疼痛刺激。

（二）新生儿疼痛的评估

对于成年人和年长儿,自述疼痛的部位、强度和特点是疼痛评价的金标准。然而新生儿不会自述自己的疼痛和不适,疼痛的表达只能通过间接方式如行为、生理指标的改变来表现。

1. 生理评估

新生儿疼痛主要表现为交感神经兴奋，如心率和呼吸增快、血压升高、恶心、呕吐、肤色苍白、掌心出汗等，由于新生儿病情变化各异，且心率、血压变化差异较大，因此不能单独用于疼痛评估，需结合行为评估才有意义。

2.行为评估

包括哭声、面部表情、呻吟、肢体活动及行为状态(如睡眠和食欲)的改变。与疼痛有关的面部表情包括皱眉、挤眼、缩鼻、下颌抖动、努嘴、舌肌紧张等,剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭也与疼痛有关。正常新生儿的哭声高而尖、持续时间长、频繁，但早产儿很少哭，且受到疼痛刺激后哭闹时间短；危重儿因衰竭很少哭，因此，哭声不是早产儿或危重儿疼痛评估有效、可靠的指标，需结合面部表情来评估，新生儿“痛苦面容”(蹙眉、挤眼、鼻唇沟起皱、张口)是最可靠的疼痛指标，且持续时间长。

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（三）新生儿疼痛的护理干预

新生儿疼痛的管理的目标是尽可能降低疼痛强度,缩短疼痛持续时间,减少因疼痛引起的能量消耗。应提供危险性最小而且效果最好的干预措施,提高新生儿应付疼痛的能力,促进其生长和病情恢复。

1.护理干预 （1）改善住院环境

控制病室环境刺激,避免不必要的激惹.因此调暗灯光、关掉收音机、说话轻声、操作轻柔，避免穿响底鞋，监护仪定于最小音量，不要用力摔碰暖箱门以降低噪音水平，保证新生儿的睡眠。这些措施虽不能直接减轻疼痛，但能减轻压力水平，有利于婴儿行为的条理化,增强行为控制能力。

（2）人性化的护理

个体化发育支持护理是另一项能够阻断疼痛链,防止因压力及感官超载而引起持续的疼痛反应的重要的内容。增强医务人员减轻疼痛的意识，对每一个医务人员进行减轻疼痛的知识培训,增强每一位医务人员的爱心,从主观上形成减轻患儿疼痛的意识, 如改变婴儿体位时应缓慢；避免在婴儿的睡眠状态下采血和进行操作；取胶布前,先在胶布四周涂抹点油剂或生理盐水湿润一下再轻轻地撕去,以免损伤皮肤以及由此带来的疼痛；静脉采血较脚后跟穿刺疼痛症状明显减轻。

（3） 体位

主要保持屈曲体位和襁褓包裹。鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之一，可提高新生儿自我调节能力，减轻疼痛。采用俯卧位给新生儿采集足跟血，可以减轻疼痛的不良刺激，因为这种姿势新生儿感觉安全、舒适，所以俯卧位是新生儿接受必要刺激时的合理体位[20]，但目前还没有合适的药物完全消除因采血、注射等引起的短暂的、急性的、反复的疼痛，而非药物性措施却能起到重要的作用，有研究[20,21]发现，操作前喂糖水或哺乳能产生良好的镇痛作用。在给新生儿实施操作时，将双手分别置于新生儿的头部和双脚，并成屈曲体位，可显著降低操作所产生的疼痛，尤其对气道吸引产生的疼痛，效果更显著[22]。

（4） 抚触

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胎儿的感觉发育非常早，按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性触觉刺激，这是利用触觉、前庭刺激的一种安慰技巧。

（5）非营养性吸吮(nonnutritive sucking, NNS)

NNS是将安慰奶头放在新生儿口中,并无母乳或其他液体吸入，起到增加吸吮动作的作用。

（6）口服蔗糖水、葡萄糖

口服蔗糖水可以有效缓解侵入性操作引起的疼痛哭闹和行为异常。葡萄糖溶液也被用于减轻操作引起的疼痛。穿刺前给患儿口服24%和30%的葡萄糖水2 ml,可显著降低疼痛评分和啼哭,比口服12%的葡萄糖水和纯水2ml有显著差异。

五、新生儿心理特点的观察与护理

大多数人认为新生儿不会说话，谈何心理呢?其实语言并不是心理活动的唯—表现人的心理是客观世界在人脑中的主观映象脑是心理器 官，而客观现实是产生心理的源泉人的心理现象包括心理过程，如感觉、知觉、模式识别，记忆，思维，想象，情绪，意志，和个性心理特征如能力，气质等。新生儿具有心理的器官一脑。并接受来自外界的各种刺激而产生心理现象。

1新生儿的心理特点

1.具有多种感觉和记忆功能：新生儿出生24小时内有听觉反应，新生儿嗅觉相当发达，出生第2天即有味觉功能，出生第4天视距30公分，被母亲抱在怀里能看清并记住母亲的脸庞，有时会出现凝视现象。

2.母子相依：新生儿从母亲子宫中娩出时，声、光、冷、热，空气、疼痛等各种外界刺激，全都集中来到他们的周围，使之茫然失措。此时他们需要听母亲心跳搏动的节奏、母亲说话的声音。母亲在他皮肤上轻轻的抚摸、亲吻，以及母亲温馨的爱和保护，使他们幼小的心灵上有生存的安全感。有'安全感之后，他们的情绪才会愉快，睡眠才会安稳，一切生理心理也才会健康地发育和发展。

3.新生儿具有的情绪反应：情绪的状态主要取决于需要的满足情况和

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身体的健康状况，

4.具有不同的气质：气质是个性心理特征的最初表现，是先天遗传得来的，它对以后个性的发展有着重要的影响。近年来有些学者认为，婴儿存在着三种明显的气质类型，①“易护理的”：他们的饮食和睡眠很有规则，容易适应新的时间表、食物和人。②。反应慢的”：他们遇到一种新情况总要退缩，总带有消极的心境，表现出低的活动水乎。③“难以对付的”：他们睡眠和饮食习惯相当不规则，很慢才能适应新的环境，心境相当消极，容易表现出不寻常的紧张反应。此外，还有表现出各种特点的混合型。

2心理护理要点

1.改进传统的打包法：我国传统的习惯是把新生儿用小包被包起来，甚至把手脚都放得直直地给捆扎起来，使他们的感觉、运动受到很大的限制。对新生儿来说，使大脑得以发育是符合心理发展规律的护理和抚养的良方。可根据实际情况，选用婴儿睡袋的方法，把新生儿放置在松软的婴儿床上，给他们以充分活动的余地。最好选择棉布料制做的被褥。

2. 体位的更换：多数人习惯让新生儿仰卧睡眠，甚至清醒时也让他们取仰卧位，致头颅成扁平形。这种姿势不但使他们的视野范围狭小，而且也影响他们转头、翻身的运动，甚影响其小脑发育。我们主张采用多方位的睡眠姿势，包括仰卧、侧卧及俯卧。这样既能开阔视野，促进视觉发育，又能锻炼他们翻身、抬颈的活动，从而促进大脑发育，也促进了心理发展，所以要定期给新生儿翻身。最好能在婴儿床各个侧面装饰一些色彩鲜艳的玩具。

3.充分的母爱和怀抱：由于母亲的怀抱和哺乳会倾注深厚的爱，而新生儿听到母亲的心声，皮肤触到母亲抚摸的感觉，他们的心情会平静、安稳，睡得香甜，甚至会露出微笑。当新生儿娩出处理结束后，就将他放在母亲身旁，半小时内进行早吸吮，这样可以使新生儿的安全感得到满足，对其今后的心身发育也有极大的益处。

总之，新生儿虽然不会说话，不能用语言表达，只能以哭、笑、吃或不吃来反映他们的心理活动及病情变化。其行为表现是新生儿和我们护士

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进行“交流”的惟一方式，护土也只能通过了解、观察新生儿行为来判断其健康情况。因此，在护理工作中，新生儿护理有其特殊性，是要靠护土去观察，发现问题，可以说护土是新生儿的代言人。护土在工作中必须具备高度的责任心，通过观察新生儿的行为变化来判断新生儿的心理需求和病情变化，以便在早期得到治疗与护理，为抢救生命争取宝贵的时间。

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