早产儿应用袋鼠式护理的研究进展

床护理杂志２０１２年６月第１１卷第３期　·　６３　·　早产儿应用袋鼠式护理的研究进展　昌婷婷　陈金兰　王丙琴　关键词早产儿；袋鼠式护理　中图分类号Ｒ７２２．６；Ｒ４７３．７２　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ；ｋａｎｇａｒｏｏ　ｔｙｐｅ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　袋鼠式护理（ＫＭＣ）又称皮肤接触护理（ＳＳＣ）　是二十世纪８Ｏ年代初发展起来的主要针对早期　新生儿的一种护理方式。其定义为住院或较早　出院的低出生体重儿在出生早期即开始同母亲　进行一段时间的皮肤接触，并将此种方式坚持到　校正胎龄为４０周时［１］。ＷＨＯ总结＿ｌ２］ＫＭＣ特　点，包括母婴之间早期、持续的皮肤接触；纯母乳　喂养；由住院时开始，可持续在家中；新生儿可早　期出院；母亲在家中需要足够的支持和随访；作　为一种温柔、有效的方法，可以避免早产儿在繁　忙的病房中受到日常不良刺激。ＫＭＣ实施简单　易行，且能提高早产儿的生存质量，正在成为　ＮＩＣＵ中广泛采用的一种护理方式。因此，本文　将早产儿应用ＫＭＣ的研究进展综述如下。　１　ＫＭＣ的产生背景　１９７９年哥伦比亚的波哥大地区因经济条件限　制，暖箱数量严重不足，儿科医生Ｒａｙ为了挽救新　生儿的生命，开始采用ＫＭＣ。将不满ｌＯ００ｇ的新　生儿在生后数小时内直接送到母亲怀中，用母亲的　身体作为人工暖箱，维持新生儿的体温同时进行有　规律的母乳喂养。因为母亲将新生儿放在胸前的　姿势十分像袋鼠，所以被命名为“ＫＭＣ”口］。１９８４　年波哥大地区实施的ＫＭＣ得到“联合国国际儿童　紧急救援基金会”的认可，被公开发表，并与母乳喂　养同时得到推广。现今，ＫＭＣ经验已经在全球许　多地区应用。Ｃａｎｇｕｒｏ基金会正在２５个发展中国　家建立“第二代”ＫＭＣ中心：包括亚洲、非洲和拉　丁美洲。ＫＭＣ各种改良模式目前在发达国家已　广泛应用ｌ４］。ＷＨＯ大力提倡ＫＭＣ的应用，于　２００３年颁布了ＫＭＣ临床实践指南。最新的研究　调查表明，美国有９８　的ＮＩＣＵ都将袋鼠式照护　作为对早产儿护理常规Ｌ５］。国内ＫＭＣ的研究工　作无论其规模和深度，与国外差距很大，但大多数　作者单位：２３８３００安徽省无为县人民医院儿科芜湖　昌婷婷，女，１９８２年出生，本科，主管护师　对ＫＭＣ得到相似肯定结论。　２　ＫＭＣ的实施　ＫＭＣ意味着长期持续的皮肤间的接触，只有　入厕、沐浴、临床治疗等必要情况下才有片刻分　离［１］。婴儿尽量裸体，呈俯卧位，头部抬高ｌ５～　３Ｏ。，放置于母亲胸腹部，再以毛毯覆盖于婴儿背　部。当室温超过２２。Ｃ时，除尿布外可戴帽子、穿短　袜；室温低于２２℃时，可穿１件棉衬衫，还可利用　一些辅助方法控制室内温度。整个过程可播放背　景音乐，母亲能通过镜子观察、触摸和轻唤婴儿。　ＫＭＣ也可由父亲或其他亲属承担，前提必须保证　ＫＭＣ实施者身体健康＿６］。　３　ｌａ　对生理指标的影响　３．１　ＫＭＣ对呼吸、循环的影响　早产儿由于呼吸中枢发育不成熟，易发生呼吸　暂停。王慧萍等［７］报道，３例极低出生体重儿实施　ＫＭＣ过程中无１例出现呼吸暂停，心率、呼吸及血　氧饱和度稳定，且睡眠时间显著延长。朱晓玲［８］对　两组患儿生后２个月内呼吸、心率及自行吸吮、平均　吸氧、平均住温箱时间比较，ＫＭＣ呼吸暂停和轻微　心率异常发生率均低于对照组，有显著性差异。　３．２　ＫＭＣ对体温的影响　早产儿体温调节中枢发育未完善，棕色脂肪储　存少，体表面积相对较大，散热快。临床上治疗、处　置、喂奶、皮肤护理等操作开关暖箱门，导致暖箱内　温度下降，造成早产儿热量丢失，体温下降。楚会　英Ｌ９］对１６０例低体重儿的研究表明，ＫＭＣ在低体重　儿体温不升复温中取得良好的效果。水萍芬等Ｌ１０］　报道，ＫＭＣ时母体似一恒温箱，可以持续不断地为　婴儿提供热量，其胸部温度会自动调节以适合婴儿　的中性温度，减少低体温的风险及体热和水分散失。　３．３对体重的影响　通过ＫＭＣ可增加早产儿深度睡眠时间，减少　能量消耗，从而增加体重＿＿１　。每天称体重可以评　估早产儿人量是否足够，体重增长良好说明婴儿健　康状况良好。ＷＨＯｃ　］推荐实施ＫＭＣ体重增长目　·６４·　标是当婴儿校正胎龄４０周时体重至少达到　２５００ｇ。Ｓｕｍａｎ　ＲＰ等Ｅ１２］报道，将２０６个出生体重　￣２０００ｇ的早产儿随机分成二组。一组接受　ＫＭＣ，另一组接受传统式护理。ＫＭＣ护理婴儿每　天平均体重增加更多（ｋｍｃ：２３．９９ｇ，ｃｍｃ：１５．５８ｇ，　Ｐ＜０．０００１），每周头围增加（ｋｍｃ：０．７５ｃｍ，ｃｍｃ：　０．４９ｃｍ，ｐ＝＝＝０．００２），长度增加（ｋｍｃ：０．９９ｃｍ，ｃｍｃ：　０．７ｃｍ，ｐ—Ｏ．００８）。杨舒广等Ｌｌ。］通过对３２￣３４周　生命体征稳定的早产儿研究后，发现ＫＭＣ组在　２８ｄ时的体重增加明显大于对照组。　４　ＫＭＣ对神经系统的影响　早产儿出生时正处于脑成熟和精神情绪形成　的关键期。在这一时期，未成熟的脑在结构和功能　上有很强的适应性和重组的能力，易受环境的影响　而获得某种知识和行为经验。早期护理干预可以　促进早产儿行为智能发育ｌ＿１　。朱晓玲【８］以《贝莉　智能发育量表》进行智能发育评估发现，６～９个　月龄干预组（ＫＭＣ组）患儿智力发育指数及运动　发育指数均高于对照组（普通护理组），１岁时Ｇｅ—　ｓｅｌｌ智能检查，大运动有显著差异，精细运动、语　言、个人一社交及适应性四大能区有显著性差异，　提示早期进行皮肤接触护理可促进神经和认知行　为的发育，改善愈后。余章斌等［１５］经过Ｍａｔａ分析　结果显示，因随访的样本量较少（ＫＭＣ组ｎ一３０８，　对照组ｎ一２７１），不能证明ＫＭＣ能够促进患儿远　期的精神运动功能发育。需要大样本、多中心　ＲＣＴ和远期神经系统发育随访来探讨ＫＭＣ对患　儿远期的精神运动功能发育的影响。　５　ＫＭＣ可促进母乳喂养　ＫＭＣ能为早产儿提供生理安全，增加对母亲　的依恋。这种依恋能促进母乳喂养行为，支持生长　和发育＿】　，ＫＭＣ原则上用纯母乳喂养，必要时适　当添加营养物（维生素、微量元素等）。不能吮吸的　早产儿也可开始ＫＭＣ，因能促进母乳喂养的启　动ｌＬ２］。ＫＭＣ时早产儿用鼻推压或舔乳房，有助于　促进催产素的释放，从而刺激乳汁分泌，将母亲的　触觉、味觉与喂养联系起来，提高母乳喂养成功率，　延长纯母乳喂养时间［１引。余章斌等＿１５］报道，ＫＭＣ　组院内感染发生率、６个月随访时的上呼吸道感染　发生率及出院时牛奶喂养发生率均低于常规护理　组，且体重增长良好。郑家琼『１　］研究证明早期母　婴皮肤接触可以提高首次母乳喂养的成功率，有利　于产妇有效地喂养新生儿。长期的１２个月随访研　究发现，ＫＭＣ可以带来更高的母乳喂养率，并使　婴幼儿感染率降低＿６］。　６　ＫＭＣ对母亲情绪的影响　产后抑郁是一个严重的公共健康问题。　临床护理杂志２０１２年６月第ｌｌ卷第３期　ｄｅ　Ａｌｅｎｃａｒ　ＡＥ等口　前瞻性研究评价ＫＭＣ对产后　抑郁的作用。受试者包括１７７个低收入母亲和她　们的早产儿。研究发现在ＫＭＣ干预后，患抑郁症　的母亲从６６个（３７．３　）减少至３Ｏ个（１６．９　９，６）。　余章斌等［１９］研究表明，早产儿母亲在进行ＫＭＣ　后，满意度增加，心情比较高兴、协作护理早产儿的　意愿增强、精力比较充沛，产后早期的焦虑明显减　轻，表明ＫＭＣ比信息支持更能从根本解决母亲产　后的焦虑心情。赵敏慧等ｒ２０］提出ＫＭＣ有利于亲　子关系的建立，使父母更乐于参与到婴儿的护理　中，更关注婴儿的生长发育。　７　ＫｌＶｌＣ对操作性疼痛的缓解作用　早产儿能感知和记忆疼痛，甚至比足月儿更加　强烈和敏感。探寻安全、有效的非药物止痛疗法对　早产儿疼痛处理非常重要。ＫＭＣ时婴儿在母亲　的怀抱中，听母亲的心跳声，随母亲的呼吸有节律　地运动以及保持俯卧位，对婴儿的本体感受器、听　觉、前庭、温度、触觉感受器以温柔的刺激，可改变　痛觉传导［１］。谢巧庆等７２１３对１００例３０￣３６周早产　儿静脉穿刺时疼痛的反应研究结果表明，ＫＭＣ可　以降低静脉穿刺时早产儿的心率，减慢血氧饱和度　下降的速度，并减少啼哭的持续时间。丁晓华　等＿２。］利用新生儿面部编码系统（ＮＦＣＳ）分别对　ＫＭＣ组和暖箱组在足跟采血时、采血后进行疼痛　评估，ＫＭＣ组ＮＦＣＳ评分显著低于暖箱组。　８实施ｌ　Ｃ时应注意的几个问题　８．１　ＫＭＣ开始时机选择　出生体重￣１８００ｇ（孕周≥３０周），一般情况稳　定，仅需要保暖、预防感染、充分喂养的新生儿可实　施ＫＭＣ［　。疾病严重或需要特别治疗的早产儿　须恢复至情况稳定，可自主呼吸，不需吸氧才可实　施２４ｈ不问断的ＫＭＣ；若只需要输液、吸低浓度　的氧，可尝试短时间的ＫＭＣ。从短暂向持续过　渡，但每次时间不应小于６０ｍｉｎ，过多搬动会对早　产儿产生不良刺激［１］。　Ｋ２环境部分　因实施ＫＭＣ的父母必须有身体的暴露，应提　供一个独立的空问。若无条件，至少要有屏风和围　帘遮挡，以保护其隐私［１］。维持室温２５～２７。Ｃ，避　开有通风口的地方，防止早产儿体温散失过快。准　备舒适有靠背及扶手的椅子和脚凳，使父母在进行　ＫＭＣ时有身体的支托。准备监护及抢救设备进　行早产儿生命体征的持续监测。　＆３母（父）亲部分　母（父）亲的情绪会感染早产儿，应保持轻松愉　悦的心情。在ＫＭＣ开始前母亲应完成进食、进　临床护理杂志２０１２年６月第１１卷第３期　水，且排空大小便，保持最佳状态，避免自己的需求　打断早产儿的睡眠时问。母亲穿清洁、宽松、棉质　的开衫。如发热、感冒、肠胃不适等须暂停，以免传　染给早产ＪＬＥ　。　８．４早产儿方面　在实施ＫＭＣ前，先更换尿布，将尿布包裹的　区域尽可能减少，露出较多的皮肤与父母接触。早　产儿头部表面积相对较大，易导致热量的丧失　，　应做好保暖工作，如戴帽子和穿袜。对插管早产儿　可做间断性的ＫＭＣ，应将呼吸机管道理顺放好，　避免操作影响患儿的呼吸治疗ｌ２引。同时应密切监　测生命体征及体重、头围的变化。　９小结　ＫＭＣ可促进早产儿的生长发育，稳定其生命　体征，减轻操作性疼痛，促进母乳喂养，稳定母紊隋　绪，提高母亲的满意度。此外，ＫＭＣ可大幅减少　早产）Ｌ（＜２ＯＯＯｇ）在医院的死亡率，对减少严重的　尤其是感染发病率非常有效＿２引。但ＫＭＣ仍有几　方面的问题有待进一步研究：对于病情危重，极低　出生体重儿应用ＫＭＣ的可行性研究；ＫＭＣ过程　中怎样用简单和可靠方法对呼吸和喂养等方面进　行监测；是否能保证产妇得到充分的休息和睡眠。　另外，ＫＭＣ的实施机构还应该建立一个完整的随　访系统，当产妇需要时可迅速直接地与专业的医务　人员联络，及时给产妇提供心理支持。Ｅｎｇｌｅｒ　ＡＪ　等ｌ＿２　］一项全国性调查表明，为了克服实践ＫＭＣ　的障碍，需要提供护士们强调知识和训练的教育课　程，从而使ＫＭＣ能有效的进行。在我国大部分医　院，实际上实行ＫＭＣ技术和条件上并不复杂，但　可能更加需要耐心、细致的工作和人文关怀。总　之，ＫＭＣ从多方面来说是一种科学、有效、人性化　的护理模式，用相对低廉的费用得到了高质量的新　生儿护理，具有广阔的研究和应用前景。　参考文献　１吴本清．新生儿危重症监护诊疗与护理［Ｍ］．北京：人民卫生出　版社，２００９．３３５￣３４１．　２　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　Ｒｅｓｅａｒｅｈ．Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ　Ｋａｎｇａｒｏｏ　ｍｏｔｈｅｒ　ｃａｒｅ：Ａ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｌｄ　［Ｍ］．Ｇｅｎｅｖａ：ｗＨＯ，２００３：１．　３　Ｃｈａｒｐａｋ　Ｎ，ｐｕｉｚ　ｐｅｌａｅｚ　ＪＧ，Ｆｉｇｕｅｒｏａ　ｄｅ　ＣＺ，ｅｔ　ａ１．Ｋａｎｇａｒｏｏ　ｍｏｔｈｅｒ　ｖｅｒｓｕｓ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｃａｒｅ　ｆｏｒ　ｎｅｗｂｏｒｎ　ｉｎｆａｎｔｓ≤２０００　ｇｒａｍｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，１９９７，１００　（４）：６８２￣６８８．　４　Ｒｕｉｚ—Ｐｅｌａｅｚ　ＪＧ，Ｃｈａｒｐａｒｋ　Ｎ，Ｃｕｅｒｖｏ　ＬＧ．Ｋａｎｇａｒｏｏ　ｍｏｔｈｅｒ　ｃａｒｅ，ａｎ　ｅｘａｍｐｌｅ　ｔＯ　ｆｏｌｌｏｗ　ｆｒｏｍ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｃｏｕｎｔｒｉｅｓｉ，Ｊ］．ＢＭＪ，　２００４，３２９（７４７５）：ｌｌ７９～ｎ８１．　５　Ｔｕｒｎａｇｅ－－Ｃａｒｒｉｅｒ　ＣＳ．Ｃａｒｅｇｉｖｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ＥｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔＩ＇Ｍ］／／　·　６５　·　Ｋｅｎｎｅｒ　Ｃ，　ＭｃＧｒａｔｈ　Ｊ．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｎｅｗｂｏｒｎｓ＆Ｉｎｆａｎｔｓ：Ａ　ｇｕｉｄｅ　ｆｏｒ　ｈｅａｌｔｈ　ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ．ＵＳＡ：　Ｅｌｓｅｖｉｅｒ．２００４．２８８～２９Ｏ．　６张妍，连冬梅．“袋鼠式护理”的现状及研究进展［Ｊｌ护理研究，　２００７，２１（８Ａ）：１９８４￣１９８６．　７王慧萍，周文彦．袋鼠式护理在ＮＩＣＵ中的应用体会［Ｊ］．现代　医药卫生，２００８，２４（１）：１２１～１２２．　８朱晓玲．皮肤接触护理对极低出生体重儿预后的影响［Ｊ］．中国　儿童保健杂志，２００５，１３（６）：４９０￣４９１．　９楚会英．袋鼠式护理在低体重儿体温不升中的应用［Ｊ］．河北医　药，２００８，３０（７）：１０７１￣１０７２．　１Ｏ水萍芬，袁芸芸，王一鸣．卧位袋鼠式护理用于新生儿早期复　温的研究［Ｊ］．工企医刊，２０１０，２３（３）：２～４．　１１田莉，丁晓华，武玉蓉．袋鼠式护理在早产儿护理中的研究进　展＿Ｊ］．国际护理学杂志，２０１１，３０（８）：１１２６￣１１２８．　１２　Ｓｕｍａｎ　ＲＰ，Ｕｄａｎｉ　Ｒ，Ｎａｎａｖａｔｉ　Ｒ．Ｋａｎｇａｒｏｏ　ｍｏｔｈｅｒ　ｃａｒｅ　ｆｏｒ　ｌｏｗ　ｂｉｒｔｈ　ｗｅｉｇｈｔ　ｉｎｆａｎｔｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｉｎ—　ｄｉａｎ　Ｐｅｄｉａｔｒ，２００８，４５（１）：１７￣２３．　１３杨舒广，杜放辉，王素梅．袋鼠式护理时早产儿体重的影响　＿Ｊ］．当代医学，２００８，１４（２４）：１３６￣１３７．　１４李小洁，姚志红，高永芳．早期护理干预对早产儿智能发育的　影响［Ｊ］．护理研究，２００９，２３（ＩＢ）：１５４￣１５５．　１５余章斌，韩树萍，徐业芹，等．早产儿袋鼠式护理的临床效果和　母亲满意度的Ｍｅｔａ分析［Ｊ］．中国循证医学杂志，２００８，８（４）：　２７７～２８３．　１　６　Ｄｏｄｄ　ＶＬ．Ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｋａｎｇａｒｏｏ　ｃａｒｅ　ｆｏｒ　ｇｒｏｗｔｈ　ａｎｄ　ｄｅｖｅｌ—　ｏｐｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｎｅｏｎａｔａｌ　Ｎｕｒｓ，２００５，３４（２）：２１８￣２３２．　１７郑家琼．早期母婴皮肤接触在新生儿护理中的应用效果［Ｊ］．　护理实践与研究，２０１１，８（１６）：３４￣３６．　１８　ｄｅ　Ａｌｅｎｃａｒ　ＡＥ，Ａｒｒａｅｓ　ＬＣ，ｄｅ　Ａ１ｂｕｑｕｅｒｑｕｅ　ＥＣ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｋａｎｇａｒｏｏ　ｍｏｔｈｅｒ　ｃａｒｅ　ｏｎ　ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｉ，Ｊ］．Ｊ　Ｔｒｏｐ　Ｐｅｄｉａｔｒ，２００９，５５（１）：３６￣３８．　１９余章斌，韩树萍，徐业芹，等．早产儿皮肤接触护理临床效果的荟　萃分析口］．中华护理杂志，２００８，４３（８）：６８１￣６８６．　２０赵敏慧，邵肖梅．早产儿母婴互动的研究现状及护理对策［Ｊ］．　中华护理杂志，２００８，４３（１２）：１１４４～１１４７．　２ｌ谢巧庆，刘晓红，郑璐，等．袋鼠式护理在减轻早产儿静脉穿刺时　疼痛反应中的作用［Ｊ］．贵阳医学院学报，２０１０，３５（３）：２６４￣２６７．　２２丁晓华，潘玮华，王松，等．袋鼠式护理对早产儿足跟采血所致　疼痛的影响＿Ｊ］．中国全科医学，２０１１，１４（１０）：１１４２￣１１４４．　２３王绍海，石淑华．在低收入国家中袋鼠式护理法的应用［Ｊ］．国　外医学（妇幼保健分册），２０００，１ｉ（３）：１２５￣１２８．　２４　Ｌｕｄｉｎｇｔｏｎ－－Ｈｏｅ　ＳＭ，Ｆｅｒｒｅｉｒａ　ＣＮ，Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ　ＭＲ．Ｋａｎｇａｒｏｏ　ｃａｒｅ　ｗｉｔｈ　ａ　ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｉｎｆａｎｔ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｐａｅｄｉａｔｒ，１９９８，　８７（６）：７１１￣７１３．　２５　金汉珍．实用新生儿学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００７．２２５．　２６　Ｌａｗｎ　ＪＥ，Ｍｗａｎｓａ—Ｋａｍｂａｆｗｉｌｅ　Ｊ，Ｈｏｒｔａ　ＢＬ，ｅｔ　ａ１．　Ｋａｎｇａ—　ｒｏｏ　ｍｏｔｈｅｒ　ｃａｒｅ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｄｅａｔｈｓ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｂｉｒｔｈ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２０１０，（３９）：１４４￣１５４．　２７　Ｅｎｇｌｅｒ　ＡＪ，Ｌｕｄｉｎｇｔｏｎ—Ｈｏｅ　ＳＭ，Ｃｕｓｓｏｎ　ＲＭ，ｅｔ　ａｔ　Ｋａｎｇａｒｏｏ　Ｃａｒｅ；ｎａｔｉｏｎａｌ　ｓｕｒｖｅｙ　ｏｆ　ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ｂａｒｒｉｅｒｓ，ａｎｄ　ｐｅｒｃｅｐ—　ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＭＣＮＡｍ　Ｊ　ＭａｔｅｍＣｈｉｌｄＮｕｒｓ，２００２，２７（３）：１４６￣１５３．　（ｇｏ稿日期：２０１１－１２—２３）　．