中级职称评审样表2012

北京市中级专业 技术资格评审申报表 （样表）

姓 名 申报资格 专 业 填报日期 年

Xxx 月 日 北京市人力资源和社会保障局制

一、基本情况 姓 名 身份证号码 参加工作时间 工作 (20字以内) 单位 户口 所在地 性 别 出生年月 民族 贴 照 片 (一寸) 从事申报专业 工作年限 所在 (20字以内) 部门 年 行政职务 (10字以内) 现职称 (10字以内) 取得 时间 档案存现从事(10字以内) (15字以内) 放单位 专业 (50字以内) 参加学术团体及职务 学 历 参 评 参 考 考试时间 考试时间 语种 起/止时间 继续 教育 起/止时间 工作经历 学 位 毕业时间 毕业院校 (20字以内) 所学专业 (15字以内) 证书编号 (12字以内) 科 目 专业 考试 成 绩 分 职称外语考试 级 别 级 组织单位 成 绩 分 计算机应用水平(能(40字以内) 力)考试合格证编号 学习内容 学习形式 学时 考试考核结果 (10字以内) (20字以内) (25字以内) 工 作 单 位 部 门 (15字以内) 职 务 (15字以内) (40字以内) 2

二、论文摘要 题目 (50字以内) 撰写时间 (400-500字) 三、专业技术工作 工作(项起/止目)名称 时间 工作(项目)内容 本人职责与本人工作情况 证明人 (50字以内) (150-250字) (200-300字) (20字以内) 3

三、专业技术工作 （续） 工作(项起/止目)名称 时间 工作(项目)内容 本人职责与本人工作情况 证明人 4

四、专业获奖/取得专利/标准制定 名 称 (25字以内) (40字以内) 项目内容 排 名 (20字以内) 时间 授予(颁布)单位 (20字以内) 五、发表论文/论著/译著 论文/论著/译著名称 (30字以内) 发表 时间 刊物名称、期号、 出版单位/学术会议名称 (50字以内) 总章节数 独立撰写/ 或总字数 合作撰写、本人排名 (10字以内) (20字以内) 六、个人情况补充说明 (400字以内) 七、个人申请 本人申报 申请人(签字)： 年 月 日 系列 专业技术资格,并对此表填写内容的真实性负责。 专业 5

八、工作单位审核意见 申报人 于 年 月到我单位工作，其人事档案关系 在 。经审查，申报人填写的在我单位的学习经历、 工作经历及工作内容属实。 经办人(签章)： 单 位(盖章) 年 月 日 九、人事档案管理单位审核意见 申报人 的人事档案关系于 年 月由 转入我单位。经审查，申报人填写的内容与档案记载的相关情况相符。 经办人(签章)： 人事档案管理单位(盖章) 年 月 日 十、评审服务机构审核意见 材料齐全，符合申报条件。 经办人(签章)： 评审服务机构(盖章) 年 月 日 十一、评审委员会评审意见 经北京市中级专业技术资格评审委员会评审，确认 取得 系列 专业 专业技术资格。 主任委员(签章)： 北京市中级专业技术资格评审委员会(盖章) 年 月 日 表决结果：委员人数 同意人数 反对人数 弃权人数 十二、备注

资格证书编号

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