监理安全检查记录表

工 程 名 称 施工单位安全负责人 一、安全文明施工管理检查 序号 1 2 巡查项目 是否发现问题 检查时间 监理工程师 专（兼）职安全员是否到岗 是 否 施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示是 否 标志 特种作业人员是否持有上岗证书 是 否 上岗前是否进行了安全技术交底 安全交底是否具有书面记录和签字 安全交底是否具有针对性 施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施 施工组织设计是否已经通过审查 审查中提出的整改意见是否已经整改 施工单位对深基坑（槽）、高;切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案 施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 3 4 注:所称深基坑(槽)是指开挖深度超过5m的基坑(槽)、 或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑(槽) ;高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m是 否 的边坡;超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6 7 现场围挡设置是否符合要求(围挡高度、围挡牢固、整洁、是 否 美观、连续性) 现场进出口的设置是否符合要求(大门、门头的企业标志是 否 等) 工地运输道路是否已作硬化处理 是 否 是否具有通畅的排水设施 是 否 大门进出口处是否配置有冲洗设施(冲洗设施、排水沟、是 否 沉沙井等) 大门口处挂的六牌二图是否完整 是 否 是否设置了宣传栏 是 否 8 9 监理安全检查记录表

工 程 名 称 施工单位安全负责人 二、“三宝”“四口”防护检查 序号 1 2 巡查项目 施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽 高处作业人员是否按规定系好了安全带 脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭 3 密目式安全网是否可靠地固定在架体上 垂直密网破损脱落后是否进行了修复 安全网是否随施工高度同时上升 操作层脚手架的脚手板是否铺设严密 4 是否发现问题 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 检查时间 监理工程师 施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否做了是 否 全封闭；下部是否用安全平网兜底 施工层以下每≯10m是否采用了平网或其他措施封闭 是 否 5 6 7 楼梯口 楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施(防护门]或防护是 否 栏) 电梯口 是 否 防护网 电梯井内每≯10米(竖向)是否设置了一道水平防护网；是 否 防护是否严密 严 密 是 否 预留洞口 预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施(防护棚或防护是 否 盖) 坑井 是 否 设置 是 否 通道口是否按要求设置了防护棚；防护棚是否严密、牢固 严密、牢固 是 否 监理安全检查记录表

工 程 名 称 施工单位安全负责人 三、落地式钢管外脚手架检查 序号 巡查项目 脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案 1 施工方案是否已通过审查 审查中提出的整改意见是否已经整改 脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施 2 立杆底端是否按规定设置无底座或垫木 立杆底端是否按要求设置扫地杆 3 是否发现问题 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 检查时间 监理工程师 架料与建筑物是否按规定设置拉结点(架子高度7m以上,是 否 垂直高度>4m、水平间距>7m,设一拉结点) 架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象 是 否 4 脚手架材质(包括扣件)是否符合规范要求(钢管壁厚、管是 否 径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等) 脚手架杆件间距(立杆、大小横杆)是否按施工方案要求设是 否 置并扣接牢固 剪刀撑是否按施工方案要求设置 是 否 5 6 承重脚手架上是否有超载现象(施工荷载按设计规定，一是 否 般》270kg/m2) 卸料平台搭设是否已验收合格 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 7 卸料平台是否有限载标识 平台上的堆载是否超重 架体上下是否设置了人行通道 8 通道是否畅通 通道是否设置了防护措施 监理安全检查记录表

工 程 名 称 施工单位安全负责人 四、悬挑式脚手架检查 序号 巡查项目 脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案 1 施工方案是否已通过审查 审查中提出的整改意见是否已经整改 脚手架外挑杆件是否与建筑物连接牢固 立杆底端是否有可靠固定 2 悬挑粱安装是否符合设计要求 架体是否按规定与建筑结构拉结牢固 脚手板铺设是否严密、牢固 3 脚手板材质是否符合标准要求 4 5 6 是 否 脚手架材质(包括扣件)是否符合规范要求(型钢规格、钢是 否 管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等) 脚手架杆件间距(立杆、斜杆、大小横杆)是否按施工方案是 否 要求设置并扣接牢固 脚手架上是否有超载或堆放不均匀现象(施_工荷载按设是 否 计规定) 操作层外侧是否设置了防护栏(高1.20m、18cm高踢脚板) 是 否 和挂密目式安全网 施工层下是否设置了平网或其他防护措施 是 否 是 否 是 否 是 否 是否发现问题 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 检查时间 监理工程师 7 8 每搭设完毕一段挑架后是否经项目施工责任人进行了检是 否 查验收 是否有验收记录和责任人签字 是 否 监理安全检查记录表

工 程 名 称 施工单位安全负责人 五、施工塔吊检查 序号 巡查项目 是否发现问题 检查时间 监理工程师 塔吊的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编是 否 制了施工方案 1 施工方案是否已通过审查 审查中提出的整改意见是否已经整改 塔吊安装完毕是否经检查、 验收 2 是否有完整的试验、 验收记录和责任人签字认可 是 否 塔吊的各种限制、限位器(力矩、超高、变幅、行走)是否是 否 按规定设置并灵敏可靠 3 吊钩是否有保险装置 卷扬机滚筒是否有保险装置 塔吊是否按规定高度设置了附墙装置 4 附墙装置安装是否符合安装说明的要求 塔吊与架空线路的距离是否满足安全距离要求 5 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 当塔吊与架空线路的距离小于安全距离要求时是否采取是 否 了可靠的防护措施 上岗作业的塔吊司机是否持有岗位证书 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 6 塔吊指挥是否持有岗位证书 塔吊作业时是否有专人指挥 塔吊作业安全警示标识是否按规定设置 7 塔吊使用过程中施工单位是否进行了日常例保 并有运行、检查、保养记录 监理安全检查记录表

工 程 名 称 施工单位安全负责人 六、模板支撑检查 序号 巡查项目 是否发现问题 检查时间 监理工程师 1 模板的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案(现浇混凝土模板的支撑系统应有设计计算是 否 书) 施工方案是否已通过审查 审查中提出的整改意见是否已经整改 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 2 每层支撑系统搭设完成后是否经检查、验收 是否有完整的试验、验收记录和责任人签字认可 模板支撑系统设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求(一般要求承重架3.0kN/m2) 模板上施工荷载是否无超载现象 模板上堆料是否均匀 立柱材料是否符合设计要求 立柱底端是否设置了垫板 3 4 立柱间距是否符合施工方案和规范要求 立柱纵横向支撑是否按规定设置 模板拆除前是否经申请拆模报验并取得监理签字认可 5 模板支撑架拆除前混凝土强度是否达到设计要求(检查同是 否 条件养护试件) 是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并无悬空的未拆是 否 除模板 6 7 在浇捣过程中施工单位是否安排专职人员对模板支撑进是 否 行值班守护和观察 作业面上的孔洞及临边是否采取了可靠的防护措施 垂直作业面.上下是否采取了可靠的隔离措施 是 否 是 否 监理安全检查记录表

工 程 名 称 施工单位安全负责人 六、施工用电检查 序号 1 巡查项目 建筑物与室外高压线路的距离是否满足安全距离要求 是否发现问题 是 否 检查时间 监理工程师 当建筑物与室外高压线路的距离小于安全距离要求时是是 否 否采取了可靠的防护措施 工作接地与重复接地是否符合要求 是 否 施工用电是否采用了TN-S系统 专用保护零线设置是否符合要求 保护零线与工作零线是否分开接线 施工用电是否符合“三级配电两级保护\"的要求 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 2 3 4 开关箱(末级)是否设置了可靠的漏电保护装置 漏电保护装置参数是否与相应用电设施相匹配 施工用电是否按“一机一闸一漏一箱”设置 配电箱门、锁、防雨措施是否完好 配电箱内多路配电是否有明确标记 5 配电箱下引出线是否排列有序 是 否 开关箱与所控制的固定式用电设备水平距离是否未超过是 否 规定(不超过3米) 闸具、熔断器参数是否与设备容量相匹配 是 否 是否未用其它金属丝代替保险丝 施工用电所使用闸具、 插座等是否完好 照明专用回路是否有漏电保护装置 潮湿环境作业是否使用36V以下安全电压供电 施工用电线路是否架空 线路过道处是否采取了防护措施 用电线路与脚手架接触处是否有绝缘保护装置 施工现场用电是否有电工值班 电工值班是否有值班、交接班和维护记录 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 6 7 8 9